Дело № 33-103/2022 (33-5921/2021;), апелляция

УИД 72RS0014-01-2020-001754-22

№ 33-103/2022 (№2-67/2021)

апелляционное определение

г. Тюмень

30 мая 2022 года

Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

председательствующего	Пленкиной Е.А.,
судей при секретаре с участием прокурора	Халаевой С.А., Смоляковой Е.В., Саитовой Д.А., Козыревой М.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционным жалобам истца [СКРЫТО] <.......>, в лице представителя Чернова <.......>, ответчика Общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед», в лице представителя Григорович <.......>, на решение Ленинского районного суда г. Тюмени от 2 июля 2021 года, которым постановлено:

«Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр охраны здоровья семьи МироМед» в пользу [СКРЫТО] <.......> компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей, штраф в размере 75000 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр охраны здоровья семьи МироМед» в доход муниципального образования городской округ Тюмень государственную пошлину в размере 300 рублей».

Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Халаевой С.А., объяснение представителя истца Чернова С.С., представителя ответчика Григорович Т.Ю., третьего лица Нерсисяна Г.Ж., судебная коллегия

установила:

[СКРЫТО] Е.Ю. обратилась в суд с иском к ООО Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед» (далее ООО «МироМед»), о взыскании компенсации морального вреда в сумме с учетом уменьшения исковых требований (л.д. 153-154 том 3) 500000 руб.

Требования мотивированы тем, что 18.04.2019 в соответствии с договором на оказание медицинских услуг «ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ» №0353 истцу проведена операция по <.......>. Стоимость услуг по договору истцом оплачена в размере 127 000 рублей. 19.04.2019 истец выписана в удовлетворительном состоянии. В течение более чем двух недель истец наблюдалась у оперирующего хирурга и выполняла все его назначения, однако в течение продолжительного времени болевые ощущения не уменьшались, хирург на вопросы и сомнения утверждал, что все в порядке. Между тем истец решила обратиться за консультацией в другое медицинское учреждение, где ей поставлен диагноз: <.......>. До настоящего времени истец вынуждена проходить длительное лечение в связи с некачественно оказанной медицинской услугой. Также истцу рекомендовано решение вопроса о <.......> консультации медицинского психолога, психологическая поддержка. Истец считает, что ей была оказана услуга ненадлежащего качества, которые причинили вред её здоровью. Также ссылается на нарушение ответчиком статей 10 и 12 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», и не предоставление истцу своевременно полной и достоверной информации о возможных неблагоприятных последствиях, в том числе некроза, до проведения операции.

Указывает, что в результате некачественно проведённой операции истец фактически лишилась части тела, на восстановление которой ей очень сложно решиться, до настоящего времени испытывает дискомфорт и болезненные ощущения. На претензию истца от <.......> ответ не получен.

Определением суда от 19.05.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен хирург, проводивший операцию Нерсисян <.......>.

В судебном заседании суда первой инстанции:

Представитель истца Чернов С.С. требования иска поддержал по основаниям, изложенным в заявлении и дополнении к нему.

Представитель ответчика Григорович Т.Ю. требования иска не признала по основаниям, изложенным в письменных пояснениях.

Третье лицо Нерсисян Г.Ж. исковые требования не признал.

Истец [СКРЫТО] Е.Ю., не явилась.

Судом постановлено указанное выше решение, с которым не согласились истец [СКРЫТО] Е.Ю., в лице представителя Чернова С.С., ответчик Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед», в лице представителя Григорович Т.Ю.

В апелляционной жалобе представитель истца Чернов С.С., просит об отмене решения суда первой инстанции и принятии нового решения об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В жалобе выражает несогласие с определенным судом размером компенсации морального вреда. Считает, что при определении размера компенсации морального вреда судом не учтены выводы судебной экспертизы о том, что медицинская документация имеет дефекты, которые не позволяют определить правильность выбранного хирургом способа оперативного вмешательства. При этом, из экспертного заключения следует, что именно от анатомических параметров пациентки следует каким способом наиболее целесообразно проводить подобного рода операции.

При рассмотрении дела истец неоднократно указывала, что ей ответчиком не были подробно разъяснены все негативные последствия данного рода операции, при условии разъяснения которых, она бы не согласилась на подобного рода операцию. Экспертами установлено, что пациентке не были разъяснены возможные варианты оперативного лечения с учетом ее соматического состояния.

Считает, что неверно выбранный способ проведения оперативного лечения явился результатом образования негативных последствий для здоровья истца, так как вероятность негативного исхода, как указывает сама сторона ответчика, при образе жизни [СКРЫТО] Е.Ю., ее физическое состояние, влечет увеличение риска одного из основных осложнений редукционной маммопластики фактически до максимального уровня. То есть осознавая, что подобная операция для истца влечет практически гарантированно наступление негативных последствий в виде некроза и иных последствий, врач, не предупредил истца об указанных последствиях.

Обращает внимание, что в результате проведенной ненадлежащего оперативного лечения, истец вынуждена снова подвергаться хирургическому вмешательству для коррекции грудных желез, пластике соска.

В апелляционной жалобе ООО Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед», в лице представителя Григорович Т.Ю., просит об отмене решения суда первой инстанции и принятии нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований.

В доводах жалобы выражают несогласие с выводом суда о том, что ответчиком не представлено доказательств, подтверждающих информирование [СКРЫТО] Е.Ю. в полном и достаточном объеме обо всех рисках и последствиях указанной операции. В связи с непринятием судом информированного добровольного согласия истца от 18.04.2019, которое было оформлено и подписано истцом в соответствии со ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" N 323-ФЗ», и в форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Указывает, что действующим законодательством не установлена обязательность письменного разъяснения пациенту всех возможных методик оперативного вмешательства, поскольку указанная информация в части пластической хирургии составляет существенный объем, при этом подписание пациентом информированного согласия означает, что он указанную информацию получил в доступном для него виде, подписанием текста согласия он подтверждает свою информированность.

Согласно тексту информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство от 18.04.2019, согласия пациента с общим планом обследования и лечения от 18.04.2019, подписанными [СКРЫТО] Е.Ю., в полном объеме изложены все возможные риски и осложнения, которые характерны именно для тех операций и вмешательств, которые планировались выполнить пациентке, также о риске и осложнениях анестезиологического вмешательства. Кроме того, в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство прямо указано на то, что существует риск возникновения инфекции, воспалительные реакции в области оперативного вмешательства, расхождение и нагноение швов, инфицирование, некроз кожи, ассиметрия, грубые рубцы. Пациентка при подписании этих согласий указала на то, что она полностью прочитала и понимает их содержание. До операции пациентка неоднократно предупреждалась о возможном осложнении в виде некроза. В согласии также указано, что ей были разъяснены цель, характер ход и объем лечения, способы проведения операции.

По мнению подателя жалобы, выводы суда основаны исключительно на бездоказательных объяснениях истца о не предоставлении ей полной информации, при этом, не получила оценки в указанной части и медицинская документация ООО «Авиценна» в частности протокол проведения приема пациента от 01.03.2019, согласно которому [СКРЫТО] Е.Ю. разъяснены все нюансы операции, особенно все риски данного вида операций, до сведения пациентки доведено, что имеется высокая вероятность некроза ореолы. Пациентке дана возможность проанализировать информацию и принять решение об операции.

Соглашается с выводом суда, что перечисленные причины образования некроза соска, серомы молочных желез, гнойных процессов, нагноения операционных ран, находятся в рамках статистической погрешности и не зависят от качества медицинской помощи.

Считает, что также без доказательно приняты пояснения истца о том, что она не курила в предоперационный и послеоперационный период, которые опровергаются имеющимися в деле письменными доказательствами (медицинской документацией), в частности протоколами приемов пациентки, свидетельствующими о наличии фактов курения после операции.

Считает, что выводы суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда противоречат имеющимся в деле доказательствам, не основаны на нормах права.

По мнению подателя жалобы, со ссылкой на заключение судебных экспертиз, судом не учтено, что противоправных действий врача, прямой причинно-следственной связи между проведенным оперативным лечением и возникновением последствий, причинение вреда здоровью истца не установлено, а непосредственное влияние на возникновение осложнений действий истца (курение, злоупотребление нездоровой едой, ожирение) по заключению экспертов в категоричной форме являются факторами наличия возникших осложнений, что свидетельствует о наличии объективно существующей причинно-следственной связи между факторами, относящимися к поведенческим особенностям и состоянию здоровья пациентки с наступившими осложнениями.

Отмечает, что выводы суда о недостатках медицинской документации не соответствуют нормам процессуального закона, поскольку основаны на выводах экспертов, носящих предположительный характер.

Считает, что судом первой инстанции необоснованно отказано в назначении по делу дополнительной экспертизы в части вопросов, ответы на которые носят предположительный характер, после приобщения ответчиком дополнительных фотографий и при том, что при проведении повторной экспертизы эксперты уклонились от осмотра истца. Кроме того, экспертами не указано, какие нормативные акты в сфере оказания медицинских услуг нарушены ответчиком при оформлении медицинской документации, что не позволяет отнести выводы эксперта к обоснованным и допустимым в контексте оценки доказательств.

Экспертами не полно исследована медицинская документация и материалы дела, представленные на экспертизу, в частности не получили оценки карта амбулаторного больного <.......>I4-U1, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <.......>, медицинская карта <.......> стационарного больного, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 177958-U1, медицинская документация ООО «Авиценна», протокол заседания врачебной комиссии <.......> по рассмотрению вопроса экспертизы качества оформления медицинской документации и качества оказанной медицинской услуги [СКРЫТО] Е. Ю. врачом пластическим хирургом Нерсисяном Г.Ж.

В нарушение требований части 1 статьи 85 ГПК РФ, статьи 16 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно­-экспертной деятельности в Российской Федерации" эксперты, проводившие исследование, несмотря на невозможность, по их мнению, проведения данного исследования в связи с недостатками документации, не направили в суд мотивированное сообщение в письменной форме о невозможности дать заключение, а представил заключение, которое не содержит выводов относительно поставленного перед ним вопроса, а констатировало факт невозможности дачи заключения.

Судом не оценены все доказательства, имеющиеся в деле, так, не получил оценки в качестве доказательства протокол заседания врачебной комиссии <.......> по рассмотрению вопроса экспертизы качества оформления медицинской документации и качества оказанной медицинской услуги [СКРЫТО] Е. Ю. врачом пластическим хирургом Нерсисяном Г.Ж. Между тем, согласно выводам комиссии, диагностические и лечебные мероприятия выполнены в полном объеме, дефектов ведения медицинской документации не выявлено.

Также по мнению апеллянта, взыскание судом с ответчика штрафа не основано на нормах права, поскольку не установлено являлось ли виновным уклонение ответчика от добровольного исполнения требований истца, при том, что требования о защите прав потребителей по основаниям нарушения ответчиком ст. 10 и 12 Закона РФ О защите прав потребителей заявлено суду только <.......> и с учетом того, что иных требований за исключением компенсации морального вреда, не заявлялось.

В возражениях на апелляционную жалобу истца, представитель ответчика ООО Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед» ФИО1, просит уменьшить размер компенсации морального вреда до 60000 руб.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции.

Представитель истца Чернов С.С., действующий по доверенности серии <.......>1 от <.......> (л.д 50 том 1), доводы жалобы истца поддержал, с доводами жалобы ответчика не согласился.

Представитель ответчика Григорович Т.Ю., действующая по доверенности от <.......> (л.д. 131 том 4), доводы своей жалобы поддержала, с доводами жалобы истца не согласилась, представила письменные пояснения.

Третье лицо Нерсисян Г.Ж., доводы жалобы ответчика поддержал, против доводов жалобы истца возражал, пояснил, что проведенная истцу операция носила объективные риски, о которых истец была предупреждена неоднократно, операция проведена в соответствии с существующей методикой проведения таких операций, объективных противопоказаний для проведения истцу подобного рода операцией не имелось, вреда здоровью пациента не причинила, цели в результате проведения оперативного вмешательства достигнуты.

Прокурор Козырева М.В. в своем заключении указала на обоснованность доводов жалобы истца.

Истец [СКРЫТО] Е.Ю., в суд апелляционной инстанции не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена надлежащим образом.

Информация о времени и месте рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции была заблаговременно размещена на официальном сайте Тюменского областного суда oblsud.tum.sudrf.ru (раздел «Судебное делопроизводство»).

Судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело по апелляционной жалобе в отсутствие не явившегося истца с участием её представителя в порядке ст. 48, 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Заслушав докладчика, объяснения представителей сторон, третьего лица, заключение прокурора, изучив доводы апелляционных жалоб, возражений, материалы дела, а также проверив решение в пределах доводов апелляционных жалоб в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 12.04.2019 ООО Медицинский центр охраны здоровья семьи «МироМед» и [СКРЫТО] Е.Ю. заключен договор №0353 на оказание медицинских услуг «госпитализация», предметом которого является оказание пациенту медицинских услуг, а именно: уменьшение и подтяжка молочных желез при гигантомастии стоимостью 110 000 рублей и эндотрахеальный наркоз стоимостью 17 000 рублей (л.д.10-13 том.1)

Из договора №0353 от 12.04.2019, заключенного между сторонами следует, что ответчик должен оказать истцу услуги, а именно: врачебное наблюдение и сестринский уход на двое суток в двухместной палате стоимостью 6 000 рублей, палате «хирургия одного дня» стоимостью 3 000 рублей, палате «интенсивной терапии» стоимостью 6 000 рублей (пункт 2.1-2.3, 3.1 договора) (л.д.14-17 том.10).

18.04.2019 в соответствии с вышеуказанными договорами истцу проведена операция по уменьшению и подтяжке желез при гигантомастии, эндотрахеальный наркоз, 19.04.2019 истец выписана в удовлетворительном состоянии, что подтверждается выписным эпикризом (л.д.18 том.1). Стоимость услуг по договору истцом оплачена в размере 139 000 рублей (л.д. 19 том 1).

Из выписного эпикриза следует, что истцу проведена 18.04.2019 <.......> хирургом ФИО2, анестезиолог ФИО9, неоднократно разъяснены все возможные риски и осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах; даны рекомендации: покой, ношение компрессионного белья в течение месяца; исключить до 1,5 месяцев посещение бани, саун, перегревания, а также соответствующее медикаментозное лечение (л.д.18 том.1).

10.07.2019 истец обратилась к ответчику с предложением досудебного урегулирования спора, указывала на то, что после операции в течение двух недель наблюдалась у хирурга, проводившего операцию, выполняла все его указания и рекомендации, однако болевые ощущения в месте проведения операции не уменьшались, при этом на её вопросы и сомнения хирург утверждал, что все в порядке. Поэтому истец вынуждена была обратиться за консультацией в другое медицинское учреждение, где установлено нагноение послеоперационной раны после двусторонней редукционной маммопластики, некроз соска. В связи с чем, истец была вынуждена проходить длительное медицинское лечение в связи с некачественно оказанной ответчиком услугой и просила компенсировать ей 1 500 000 рублей (л.д.38-41 том.1).

В рамках рассмотрения настоящего гражданского дела по ходатайству стороны ответчика определением суда от 21.05.2020 назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы <.......> от <.......> в составе экспертов ФИО10, ФИО11, ФИО12 при оказании ФИО3 амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ООО «МироМед» в период с <.......> по <.......> были допущены следующие нарушения: диагностических мероприятий: при осмотре пластическим хирургом не определены жалобы пациентки, не собран анамнез заболевания; ведение медицинских документов: в протоколе осмотра терапевта не указано наименование предстоящей операции, в протоколах осмотра пластического хирурга в период с <.......> по <.......> отсутствуют данные о термометрии. Установленные нарушения в прямой, а также косвенной причинно-следственной связи с развитием у [СКРЫТО] послеоперационного осложнения (<.......> не состоят, в связи с чем как причинение вреда здоровью не рассматриваются. Стационарная медицинская помощь в ООО «МироМед» в период с 18.04.2019 по 19.04.2019 была оказана [СКРЫТО] Е.Ю. правильно:

- диагноз «Гипертрофия молочной железы. Гигантомастия. Птоз 4 степени» был установлен правильно;

- оперативное вмешательство – <.......> – было показано пациентке, выполнено своевременно, в полном объеме, в соответсвии с рекомендованными методиками; в предоставленной медицинской документации каких-либо нарушений установленной методики и техники её выполнения не отмечено;

- выписка пациентки на амбулаторное наблюдение была обоснованной; назначенное лечение и рекомендации соответствовали характеру и объему проведенного оперативного вмешательства.

Таким образом, медицинская помощь [СКРЫТО] Е.Ю. в ООО «МироМед» в период с <.......> по <.......> была оказана правильно, в полном объеме, в соответствии с регламентирующими документами. Исключение составляют нарушения ведения медицинской документации в виде неверно указанной даты в согласии с общим планом обследования и лечения – «18.04.18», а также неразборчивость части записей в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Данные нарушения какого-либо влияния на течение послеоперационного периода у [СКРЫТО] Е.Ю. не оказали, в связи с чем как причинение вреда здоровью не рассматриваются.

Проведение планового оперативного лечения – редукционной мастопексии не было противопоказано [СКРЫТО] Е.Ю.

Учитывая характер и объем проведенного в период после <.......> оперативного лечения (неоднократное иссечение наркотизированных тканей) [СКРЫТО] Е.Ю. может быть рекомендовано проведение реконструктивной операции на правой молочной железе (пластика соска и ареолы).

Возникшие в послеоперационном периоде у [СКРЫТО] Е.Ю. осложнения – <.......> – входят в группу ожидаемых (вероятных) осложнений, которые могут развиться после проведения редукционной мастопексии.

Экспертами отмечено, что данный вид оперативного вмешательства достаточно травматичен для молочных желез, так как сопряжен с изначально большим объемом работы при <.......> (<.......>), что может обусловить развитие указанных выше осложнений послеоперационного периода. При этом, возникновение данных осложнений может иметь место даже при полном соблюдении методики и тактики проведения операции.

Экспертами также отмечено, что до проведения пластической операции 18.04.2019 [СКРЫТО] Е.Ю. была информирована о всех допустимых последствиях и осложнениях, которые могли возникнуть в связи с данным оперативным вмешательством и потребовать в ряде случаев проведение в дальнейшем повторных операций (л.д. 136-149 том 2).

Представителем истца Черновым С.С. в соответствии со ст.18 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявлен отвод эксперту Кручинину Е.В. по мотиву того, что указанный эксперт работает в учреждении ответчика, а также ходатайство о назначении повторной экспертизы в Союз «Федерация Судебных Экспертов» (г.Москва, Партийный пер., дом 1 корпус 57, стр.3).

В связи с чем, определением суда от <.......> назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований (АНО «Судебный эксперт»).

Из заключения комиссии экспертов по результатам комплексной судебно-медицинской экспертизы <.......> от <.......> следует, что имеющиеся в деле материалы (договор на оказание медицинских услуг, протокол подготовки к оперативному вмешательству, протокол операции, записи дежурных врачей в раннем послеоперационном периоде и др.) позволяют сделать вывод о том, что требования стандартов по
проведению редукционной маммопластики были соблюдены, за
исключением требований Приказа Минздрава России от <.......> <.......>н
«О Правилах проведения патологоанатомических исследований», в
частности пункта 25 о необходимости проведения прижизненных
патологоанатомических исследований операционного материала,
полученного от пациентов с неосложненными формами неспецифического воспаления или дистрофических процессов. В ходе оперативного вмешательства хирург выявил и вскрыл несколько кист грудных желез.

Однако, материал не был направлен на гистологическое
исследование. Данное упущение нельзя признать значимым, в причинно-
следственной связи с развившимися после операции осложнениями оно не
состоит.

Однозначно установить связь между возникшими осложнениями и способом оказания хирургической помощи, экспертам не представляется возможным в силу ряда причин:

1. В первичной медицинской документации оперирующим хирургом не указаны основополагающие анатомические параметры пациентки, в частности не указано расстояние <.......>. Также не указано расстояние от яремной вырезки (верхняя точка грудины) до соска. Хирург отметил в осмотре при поступлении от <.......>, что сосково­ареолярный комплекс (САК) расположен ниже субмаммарной складки на 26 см. В предоперационном эпикризе от <.......> тот же хирург указал, что расстояние равно 13 см. В выписном эпикризе указано, что данное расстояние равно 13 см, далее указано, что ареолы широкие, но не указан их точный диаметр. В отечественной и зарубежной практике пластической хирургии общепринято указывать расстояние от соска (N) до инфрамаммарной субмаммарной) складки (IMF) (см. монографию ФИО13, ФИО14 Реконструктивная хирургия груди. Руководство для врачей от 2011 г., а также G. Botti Aesthetic mammaplasties Pratical Atlas of Plastic Surgery, Италия, 2008 г.). Фраза «сосково-ареолярный комплекс ниже субмаммарной складки на 26 см» некорректна. Расстояние от ключицы или расстояние от яремной вырезки до соска является определяющим в выборе способа редукции гигантомастии. Если расстояние от соска (N) до инфрамаммарной складки больше 37- 40 см, то, по данным различных авторов, не рекомендуется редукция грудных желез с переносом сосково-ареолярного комплекса на питающей ножке у пациентов пожилых и/или имеющих соматические заболевания, поскольку риск некроза сосково-ареолярного комплекса очень высокий. Рекомендуется редукция грудных желез со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса. Хирург выполнил перенос сосково-ареолярного комплекса на медиальной питающей ножке, что, вероятно, способствовало развитию некротических процессов в сосково-ареолярном комплексе.

2. В медицинской карте <.......> в предоперационном эпикризе, осмотре при поступлении и в договоре с пациентом на проведение операции <.......> нет схемы расположения питающей ножки сосково-ареолярного комплекса, которая планировалась хирургом, есть только словесные указания на использование медиальной ножки, нет фотографий грудных желез пациентки с предоперационной разметкой, что не позволяет оценить параметры питающей ножки, выбранной хирургом и установить, медиальная ножка была избрана или все же верхне-медиальная ножка (Elizabeth Hall- Findlay Aesthetic Breast Surgery Concepts & Techniques, St. Lois, Missouri, 2011).

3.В протоколе операции не указана масса иссеченной ткани <.......> Если из каждой железы иссечено 1000 г или более, а расстояние от соска до складки 20 см или более, то, по данным многих авторов, целесообразна свободная пересадка сосково-ареолярного комплекса, в частности это указано в руководстве «The Breast Principles and Art», 1998 г., стр. 684. Судя по всему, пациентке не были разъяснены возможные варианты оперативного лечения, так как в договоре нет информированного согласия пациентки с разъяснением возможных различных способов редукций желез при гигантомастии с учетом ее соматического состояния.

4. В протоколе операции указано на наличие кист в грудных железах, обнаруженных в процессе редукционной маммопластики. Однако нет указаний на забор материала для бактериологического и гистологического исследования.

Таким образом, установить причинно-следственную связь между недостатками оказанной медицинской услуги и наступившими последствиями в виде некроза соска, серомы молочных желез, гнойных процессов в области молочных желез, нагноения послеоперационных ран, субареолярного хронического абсцесса и иных заболеваний, отраженных в медицинской документации ООО «Доктор Арбитайло», АО «МСЧ «Нефтяник» в период с <.......> по апрель 2020 года, экспертам не представилось возможным в связи с дефектами оформления медицинской документации, препятствующими проведению экспертизы.

При этом эксперт указывает, что абсолютных противопоказаний для проведения редукции гигантомастии не было. Пациентка до операции жаловалась на боли области позвоночника, после операции указаний на боли в области позвоночника в представленных медицинских документах нет.

Риск возникновения осложнений гнойно-воспалительного характера был велик. К факторам, способствующим развитию вышеуказанных осложнений, можно отнести следующее:

- пациентка курит, при этом в истории болезни нет указаний на стаж курильщика и количество табачных изделий, потребляемых ежедневно. По данным литературы, курение - основной фактор некроза мягких тканей в послеоперационном периоде, которые переносятся на сосудистых и питающих ножках.

- до операции гинекологом был поставлен диагноз «хронический сальпингоофорит», хирургом - «хронический холецистит», а также «холестаз в стадии ремиссии». Таким образом, в организме пациентки имелись очаги хронической латентной инфекции, которая могла дать манифестацию (проявиться) в послеоперационном периоде в виде абсцесса грудных желез.

- индекс массы тела у пациентки равен 40,53, что соответствует ожирению 3 степени, самой высокой по классификации ВОЗ, и является морбидным ожирением, т.е. ожирением, которое может привести к смерти пациентки.

В настоящее время [СКРЫТО] Е.Ю. нуждается в чисто эстетической коррекции грудных желез после купирования всех воспалительных процессов. Речь может идти о пластике соска (двухэтапной или одноэтапной). Операция может быть проведена не ранее, чем через 4-12 месяцев с момента полной эпителизации рубца на холме правой железы. (С.П. Галич, В.Д. Пинчук. Реконструктивная хирургия груди, руководство для врачей, 2011 г. издания).

Вред здоровью пациентки причинен не был. До операции пациентка жаловалась на боли в области позвоночника (в истории болезни не указана анатомическая зона позвоночника, в которой пациентку беспокоили боли), после операции жалоб на боли в области позвоночника пациентка не предъявляла. Таким образом, был достигнут положительный эффект. В медицинской документации нет никаких указаний на последствия антибактериальной терапии для желудочно-кишечного тракта, полости рта или органов малого таза.

Согласно п. 24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, а также в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденными Главным внештатным специалистом по судебно- медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым, при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и осложнениями, возникшими после операции, по результатам экспертизы не установлена, в связи с чем данные осложнения не расцениваются как причинение вреда здоровью.

Стороной ответчика на вышеуказанное заключение экспертов представлена рецензия №6/2021 от 23.06.2021, выполненная специалистами ФИО16, ФИО17 ООО «Межрегиональное бюро комиссионных судебно-медицинских экспертиз».

Разрешая и частично удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции руководствовался положениями ст. 2,17 Конституции Российской Федерации, ст.12, 150, 151, 1099, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 56, 87, 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 2, 4, 19, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.13, 14, 15 Закона «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1, п.11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью граждан», п. 9, 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», принимая и оценивая в совокупности с другими доказательствами заключения экспертов ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», а также заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы АНО «Судебный эксперт» №404/21 от 14.05.2021, пришел к выводу об обоснованности доводов истца о том, что ответчиком ООО «Медицинский центр охраны здоровья семьи МироМед» не представлено доказательств, подтверждающих информирование истца, не обладающего специальными познаниями в медицине, обо всех возможных вариантах оперативного лечения, последствиях редукции молочных желез, различных способах редукции при ее соматическом состоянии, обо всех рисках и последствиях указанной операции. Определяя размер компенсации морального вреда суд первой инстанции принял во внимание характер причиненных [СКРЫТО] Е.Ю. физических и нравственных страданий, выразившихся в длительных болевых ощущениях, нахождении долгого время на лечении, фактические обстоятельства, свидетельствующие о причинении вреда также учитывал, что со стороны ответчика предпринимались попытки заключения мирового соглашения, но в силу объективно сложившихся обстоятельств заключение соглашения на момент принятии решения не состоялось. В судебном заседании третье лицо Нерсисян Г.Ж. выразил беспокойство и сопереживание истцу, выразив готовность по эстетическому устранению возникшего дефекта и проведении эстетической операции. Судом также приняты во внимание степень и характер нравственных страданий, которые [СКРЫТО] Е.Ю., будучи в полной степени не информированной о возможных последствиях операции, перенесла в результате некачественного оказания ответчиком медицинской помощи, её возраст, индивидуальные особенности, ограничение привычного образа жизни в период восстановления, объем и период нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, а также требования разумности и справедливости, что истец, в отсутствие доказательств о надлежаще оказанных ей медицинских услуг, испытывает нравственные страдания, полагая возможным при должной информированности о последствиях редукции, отказ от операции, проведение которой не являлось жизненно важным по медицинским показаниям и требования разумности и справедливости, определил компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей.

В соответствии со статьей 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон (часть 1).

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2).

Согласно части 2 статьи 56 указанного выше Кодекса суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Из приведенных положений закона следует, что суд должен обеспечить равноправие и состязательность сторон, в частности, исходя из требований и возражений сторон, а также подлежащих применению норм материального права, должен определить обстоятельства, имеющие значение для дела, разрешить заявленные сторонами ходатайства, при принятии решения учесть имеющие значение доводы сторон, дать им оценку и изложить это в мотивировочной части решения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 15 ноября 2021 года по ходатайству стороны ответчика по доводам его жалобы в связи с предоставлением суду первой инстанции дополнительных доказательств, не истребованиях экспертами Автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований», по делу назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, производство которой также поручено экспертам АНО «СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ».

Согласно заключению комиссии экспертов по результатам дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 21 апреля 2021 года № 1137/21, проведенной экспертами АНО «СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ» дефекты и недостатки в оказании медицинской помощи [СКРЫТО] Е.Ю. имеются, а именно: допуск к операции недообследованного пациента, у которого заведомо предполагается развитие осложнений, отсутствие контроля общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, определения чувствительности к антибиотикам (посев на чувствительность). [СКРЫТО] Е.Ю. нуждается в эстетической коррекции.

При идеально технически проведенной операции возникает риск развития осложнений на фоне гипергликемии (которую невозможно в данном случае исключить). Оперирующий хирург, зная об оперативном лечении, рисках и объемах операции, должен был контролировать уровень гликемии до операции, потребовать консультацию эндокринолога с рекомендациями в после операционном периоде, при развитии гнойно-воспалительных изменений контролировать клинические показатели, общий анализ крови, биохимию (гликемия), коагулограмму. По результатам анализов назначить антибактериальную терапию. Это могло бы уменьшить риск после операционных осложнений и минимизировать негативные последствия.

Курение также влияет негативно на организм в целом, и доказано, что на заживление в послеоперационном периоде также. В период восстановления после операции оно особенно опасно. Курение приводит к сужению кровеностных сосудов. Это уменьшает количество кислорода, поступающего к ранам в процессе их заживления, что заметно замедляет процесс регенерации. Хронические заболевания, ожирение 3 степени также влияют отягощающими факторами в послеоперационном периоде.

Абсолютных противопоказаний для проведения редукции гигантомастии у [СКРЫТО] Е.Ю. экспертами не установлено.

По мнению комиссия экспертов, установить причинно-следственную связь и разграничить ее между имеющимися дефектом и недостатками в оказании медицинской помощи в виде допущения к оперативному лечению недообследованного пациента, отсутствия в послеоперационном периоде контроля общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, определения чувствительности к антибиотикам (посев на чувствительность), а также наличия у пациентки хронических заболеваний, вредных привычек с развившимися у нее в послеоперационном периоде осложнениями не представляется возможным.

Согласно п. 24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, (причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, а также в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденными Главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым, при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Прямая причинно-следственная связь между дефектом и недостатками медицинской помощи и осложнениями, возникшими после операции, по результатам экспертизы не установлена, в связи с чем данные осложнения не расцениваются экспертами как причинение вреда здоровью.

Оценив представленное заключение экспертизы по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности с ранее предоставленными в материалы дела доказательствами, судебная коллегия не находит оснований усомниться в результатах судебной экспертизы и объективности выводов экспертов. Экспертное заключение отвечает требованиям, предъявляемым к нему ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит подробное описание и мотивацию выводов, в исследовательской части заключения. Доказательств, свидетельствующих о недостоверности экспертного заключения, материалы дела не содержат. Заключение судебной экспертизы является полным, мотивированным и не оспаривается сторонами, поэтому принимается судебной коллегией в качестве относимого и допустимого доказательства, подтверждающего юридически значимые для разрешения настоящего гражданского дела обстоятельства.

При этом, оценивая дополнительное заключение АНО «СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ», которое не опровергает ранее установленные обстоятельства, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции об оказании ответчиком истцу платной медицинской услуги ненадлежащего качества.

Доводы жалобы ответчика о незаконности решения суда, необоснованном взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда, при отсутствии прямой причинно-следственной связи между проведенным оперативным лечением и возникновением у истца негативных последствий, и отсутствии сведений о причинение вреда здоровью истца в результате действий врача, судебная коллегия отклоняет по следующим основаниям.

В силу ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ответчиком заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда и возмещения материального ущерба юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага - жизнь, здоровье, понес убытки в связи с неправомерными действиями (бездействием) причинителя вреда, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда как морального, так и материального, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи; медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь (часть 1). Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Согласно ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 9 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 года N 1006, при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

В силу ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно п. 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судебная коллегия считает, что оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (недостатков медицинской услуги) может выражаться в невыполнении, несвоевременном или некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозного лечения и т.д.), а также в необоснованном (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведении диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения. К нарушениям в работе медицинских учреждений, которые наносят ущерб здоровью, относятся заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания, включает в себя: преждевременную выписку больного, повлекшую повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях.

Таким образом, установленные в результате экспертизы недостатки оформления медицинской документации, ненаправление биологического материала обнаруженных и вскрытых кист на гистологическое
исследование, недообследование пациента перед оперативным вмешательством, отсутствие контроля общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, определения чувствительности к антибиотикам, сами по себе являются дефектами оказания медицинской помощи и подтверждают доводы истца о ненадлежащем оказании ответчиком платной медицинской услуги.

Ответчиком данные обстоятельства не опровергнуты, доказательств отсутствия своей вины в ненадлежащем оказании платной медицинской услуги не предоставлено.

Само по себе наличие информированного согласия пациента о возможных последствиях оперативного вмешательства, не освобождает ответчика от ответственности за ненадлежаще оказанную услугу.

Согласно п. 1 ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Как следует из разъяснений, изложенных в п. 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Удовлетворяя исковые требования, руководствуясь статьей 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей», разъяснениями, содержащимися в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", учитывая, что при рассмотрении дела был установлен факт нарушения прав истца, как потребителя, в связи с предоставлением платной медицинской услуги ненадлежащего качества, суд первой инстанции, в противоречие доводам жалобы ответчика, пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Доводы жалобы ответчика в данной части по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции, повторяют позицию ответчика в суде первой инстанции, выражают несогласие с вышеизложенными выводами суда, сводятся к иной оценке доказательств и к иному толкованию правовых норм. Доказательств, опровергающих выводы суда, апелляционная жалоба не содержит.

Нельзя согласиться с доводами жалобы ответчика о том, что истец при подписании информационного согласия была полно проинформирована о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательствах, о последствиях этих вмешательствах, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, следовательно, о предполагаемых рисках, до начала оказания медицинской услуги.

Статья 41 Конституции РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что предполагает не только обязанность лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью.

В силу ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином.

В соответствии с п. п. 28, 29 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан. Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах его обследования, диагнозе, методах лечения, связанных с ними риске возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения.

Согласно ст. ст. 32, 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу ст. 69 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Согласно ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").

Таким образом, законом определено, что оказание медицинских услуг относится к сфере специально обученных лиц, при оказании медицинских услуг должны соблюдаться порядки и стандарты медицинской помощи, при этом должны соблюдаться права пациентов на достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности и методах лечения.

Судом первой инстанции верно установлено, что с учетом неразборчивости почерка лица, заполнившего дополнительно предупреждения о возможных негативных ощущениях и осложнениях операции, кроме прочих 7 включений, невозможно бесспорно установить, что истец была предупреждена о возможном инфицировании и некрозе кохии, ассиметрии и грубом рубце.

Тогда как, истец не обладает специальными познаниями в области медицины, следовательно, она не могла самостоятельно определить вид оперативного вмешательства, не могла знать о предполагаемых рисках проведения операции.

Поскольку медицинская услуга при проведении пластической операции [СКРЫТО] Е.Ю. оказана некачественно, имели место дефекты ведения медицинской документации, в том числе отсутствовало добровольное информированное согласие, содержащее информацию о методах оказания медицинской помощи, рисках проводимого оперативного вмешательства, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, являющееся необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, судебная коллегия приходит к выводу об обоснованности заявленных истцом требований о возмещении причиненного ей морального вреда.

В противоречие доводам жалобы ответчика судом первой инстанции при определении размера компенсации морального вреда были учтены поведение ответчика направленное на урегулирование спора в досудебном порядке, а также наличие у истца вредных привычек, наличие хронических заболеваний, особенностей организма, что послужило основанием для снижения предъявленного истцом размера компенсации морального вреда.

При проверке доводов жалобы истца о несогласии с определенным судом размером компенсации морального вреда судебной коллегией учитывается, что поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции в противоречие доводам жалоб истца и ответчика принял во внимание все фактические обстоятельства дела, индивидуальные особенности истца, характер и степень перенесенных ею физических и нравственных страданий, степень вины ответчика, отсутствие прямой причинно-следственной связи между проведенным ответчиком оперативным лечением и возникшими у истца негативными после операционными последствиями, а также требования принципов разумности и справедливости.

Судебной коллегией принимается во внимание, что в ходе судебной проверки доводов истца нашло свое подтверждение причинение истцу морального вреда, вызванного нравственными и физическими страданиями. При этом судебная коллегия, принимая во внимание, что в результате проведения дополнительной судебной экспертизы выявлены дополнительные дефекты оказания платной медицинской услуги в виде допуска к операции недообследованного пациента, у которого заведомо предполагается развитие осложнений, отсутствие контроля общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, определения чувствительности к антибиотикам. В связи с чем, по доводам жалобы истца, считает возможным изменить решение суда в части размера компенсации морального вреда увеличив его до 200000 руб.

Оснований для взыскания компенсации морального вреда по заявленным истцом требованиям в размере 500000 руб., в противоречие доводам жалобы истца, судебная коллегия не находит, поскольку из материалов дела, в том числе в результате проведения трех судебных экспертиз установлено, что диагноз <.......>. <.......> был установлен ответчиком правильно, оперативное вмешательство – <.......> – было показано пациентке, безусловных противопоказаний для проведения редукции гигантомастии у [СКРЫТО] Е.Ю. не имелось, оперативное вмешательство, проведенное ответчиком не находится в причинно-следственной связи с развитием у [СКРЫТО] Е.Ю. послеоперационного осложнения (<.......>), вреда здоровью истца не причинило, цели оперативного вмешательства, в виде <.......> и исключением болей в области поясницы достигнуты.

Кроме того, судебная коллегия учитывает, что риск возникновения осложнений гнойно-воспалительного характера при проведении истцу данного рода операции увеличился, в связи с наличием у истца вредных привычек: курения, употребления не здоровой пищи, наличием хронических заболеваний и избыточного веса.

Судебная коллегия также учитывает, что в результате дополнительной судебной медицинской экспертизы и осмотра истца установлено, что в настоящее время молочные железы пациентки симметричны, гармоничны, правильной формы, при пальпации боли нет.

Оценив доказательства, предоставленные сторонами спора в их совокупности, в соответствии со ст.67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия считает разумным и соразмерным степени нарушения прав истца с учетом установленных обстоятельств дела размер компенсации морального вреда в сумме 200 000 рублей.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о необоснованном взыскании штрафа, отклоняются судебной коллегией.

Преамбулой Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрено, что он регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Согласно основных понятий, используемых в Законе и содержащихся в его преамбуле, а также согласно разъяснений, содержащихся в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", отношениями, регулируемыми Законом РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", являются отношения, одной из сторон которых выступает гражданин, использующий, приобретающий, заказывающий либо имеющий намерение приобрести или заказать товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, а другой - организация либо индивидуальный предприниматель (изготовитель, исполнитель, продавец, импортер), осуществляющие продажу товаров, выполнение работ, оказание услуг.

В соответствии с ч. 8 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей».

Поскольку, удовлетворяя заявленные исковые требования о взыскании штрафа, суд первой инстанции руководствовался положениями п. 6 ст. 13 Закона "О защите прав потребителей", п. 46 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" и исходил из того, что со стороны ответчика имело место нарушение прав истца как потребителя, так как оказана платная медицинская услуга ненадлежащего качества. При этом безусловным основанием для взыскания штрафа в соответствии с ч. 6 ст. 13 ФЗ РФ "О защите прав потребителей" для суда является факт удовлетворения требований потребителя в судебном порядке. Поскольку заявленные исковые требования судом удовлетворены, до судебного решения ответчиком требования истца не исполнены, суд пришел к обоснованному выводу о взыскании с ответчика штрафа за неудовлетворение в добровольном порядке законных требований потребителя.

В данном случае, изменяя размер компенсации морального вреда, подлежит изменению и сумма штрафа до 100000 руб.

Иные доводы жалоб основаниями к отмене либо изменению решения суда не являются.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены решения, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

о п р е д е л и л а:

решение Ленинского районного суда г. Тюмени от 2 июля 2021 года изменить в части размера компенсации морального вреда, увеличив его до 200000 руб. и штрафа, увеличив его до 100000 руб.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Председательствующий:

Судьи коллегии

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 6 июня 2022 года.