Дело № 1-124/2018, первая инстанция

Дело №

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

<адрес> 05 июля 2018 года

Кировский районный суд <адрес>, в составе председательствующего
судьи Павленко С.А.,

при секретаре Альжанове Т.Б.,

с участием государственного обвинителя Коломейца И.Ю., Ильченко Н.А.,

потерпевшей ФИО45,

представителя потерпевшего ФИО1,

подсудимого [СКРЫТО] М.С.,

защитников Кольган С.Е., Эстерлейна О.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

[СКРЫТО] М.С. , <данные изъяты>

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Органами предварительного следствия [СКРЫТО] М.С. обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, в <адрес> при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> [СКРЫТО] М.С., являясь врачом хирургом, проводил ФИО26 операцию по устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В ходе операции [СКРЫТО] М.С., не применил свои специальные познания и навыки в области медицины, не убедился должным образом в отсутствии в зоне операции нижней полой вены, проводя разделение тканей внутренних органов аппаратом «Harmonic», допустил дефект технического проведения оперативного лечения: повреждение стенки нижней полой вены и последующие длительные мероприятия по остановке кровотечения. После причинения дефекта ненадлежащим образом руководил ходом операции и допустил дефект организации медицинской помощи: запоздалое переливание компонентов донорской крови. В результате действий [СКРЫТО] М.С. у ФИО26 наступила острая массивная кровопотеря, геморрагический шок и смерть в ДД.ММ.ГГГГ в отделении реанимации.

Действия [СКРЫТО] М.С. органами предварительного следствия квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, - как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Подсудимый [СКРЫТО] М.С. вину в предъявленном обвинении не признал. По существу показал, что в ходе операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы воздействия на нижнюю полую вену не предусмотрено, так как операция выполняется в районе разреза живота (лапаротомии). В ходе операции не затрагиваются печеночные и нижняя полая вены. При операции Копытько он был ассистентом, операцию начал ФИО48. ФИО48 выполнил разрез на животе (лапаротомию), установил ранорасширитель «<данные изъяты>» и частично разъединил левую треугольную связку печени поочередно скальпелем и «<данные изъяты>». Обзора для доступа к грыже было недостаточно. Частично это обусловлено ожирением пациента, частично из-за недостаточной расслабленности (релаксации) мышц. Недостаточная релаксация в свою очередь была вызвана недостаточным количеством анестетика введенного в эпидуральное пространство (в позвоночном канале), из-за того, что часть анестетика из этого пространства ушла в кровь. О попадании анестетика в кровь свидетельствует отсутствие учащенного пульса (тахикардии) на фоне будущей массивной кровопотери. В районе левой треугольной связки печени, соприкасающимся с ней левом отделе венечной связки и грыжевых ворот имелся спаечный процесс. ФИО48 отказался проводить операцию, попросил подсудимого, как более опытного хирурга. Он согласился, решил продолжить операцию, так как противопоказаний не было. Он до конца рассек левую треугольную связку печени. Делал это поэтапно с порционной проверкой при просушивании раны и визуальном контроле. Использовал в зависимости от обстоятельств и ножницы и «<данные изъяты>» и зажим с куском бинта (тупфер). Насадка на «<данные изъяты>» была в виде ножниц с рабочей частью, то есть той, которой осуществляется разделение (бранша) около 8 мм. Для доступа к грыже необходимо было придать подвижность левой доли печени, сместить ее. Это предусмотрено методикой операции. После рассечения левой треугольной связки печени он подошел к переднему листу венечной связки печени. Нижняя полая вена проходит в нескольких сантиметрах от начала левого края венечной связки. Операция проводилась в районе левой доли печени, затем идет хвостатая доля печени, затем правая доля печени. Нижняя полая вена проходит между хвостатой и правой долями печени. Если ориентироваться на серединную линию человека, которая условно проходит по позвоночнику, нижняя полая вена проходит правее серединной линии, левая доля печени находится левее. Он наложил браншу насадки на передний листок левого края венечной связки печени. При этом ввел рабочую часть насадки на половину длины бранши, то есть около 8-9 мм. Второй рукой отводил левую долю печени в сторону. Перед тем как рассечь посмотрел, что захватил браншами, вен не было. Включил режим коагуляции, а затем разделения. Когда вынул насадку, началось кровотечение из глубины тканей. Не согласен с обвинением о своих неосторожных действиях, так как принял все меры к идентификации тканей, которые были в бранше. Источник кровотечения был непонятен, находился в глубине венечной связки. Он незамедлительно дал указание медсестре о сборе и переливании собственной крови (реинфузии) и приглашении трансфузиолога. Он наложил зажим на листки венечной связки. Нижнюю полую и печеночные вены видно не было. Сначала предположил, что повреждена диафрагмальная вена, которая проходит в зоне операции, либо какой-то новый сосуд, который в анатомии не описан. Когда разделял ткани, увидел, что диафрагма цела, поэтому понял, что поврежден приток нижней полой вены. Для того чтобы найти источник необходимо было придать подвижность печени (мобилизовать) и искать источник кровотечения. Он дал свой телефон кому-то, попросил связаться с главным врачом ФМБА ФИО56, чтобы прислали хирургов, которые делают операции на печени. ФИО56 прислал ФИО41. Паралельно с этим выполнил механическую остановку кровотечения тампонами (тампонаду), затем до приезда ФИО41 путем рассечения тканей мобилизовал печень, обнаружил источник кровотечения. Считает, что разрыв вены был спонтанным, после того как были рассечены ткани венечной связки, которые придерживали стенку нижней полой вены, которая была аномально изменена. Аномалия заключалась в истончении стенки вены из-за дегенеративных процессов в организме, а не из-за действий хирурга при операции. Он не мог предугадать, что у ФИО26 рассеченный передний листок венечной связки может являться каркасом для вены. Спонтаный разрыв, кроме рассечения связок печени спровоцировало натяжение из-за использования ранорасширителя и ультразвуковые колебания от аппарата «<данные изъяты>», а также динамического процесса, вызванного током крови. Разделяя ткани венечной связки для появления обзора, увидел, что повреждение и источник кровотечения в месте впадения сегментарных печеночных вен в нижнюю полую вену. Сама нижняя полая вена была в диаметре увеличена, видимо из-за отсутствия одного из слоев стенки вены (циркулярного слоя), что понял уже из гистологии. Свидетель ФИО27 назвал этот слой косым. Повреждение от места впадения печеночной вены прямо на глазах начало расползаться на нижнюю полую вену и вправо и влево. До приезда ФИО41 и ФИО4 он сделал разрез на груди (торакотомию). Этот разрез соединялся с разрезом на животе. Полностью освободил нижнюю полую вену от окружающих тканей, чтобы ушить. Сам наложил сосудистый шов. Шов наложил на печеночную вену в месте впадения в нижнюю полую вену. Шов шел частично по нижней полой вене, частично по сегментарной вене, частично по долевой вене. Перед ушиванием пережали нижнюю полую вену ниже и выше повреждения, чтобы не было кровотока. Около ДД.ММ.ГГГГ был наложен шов, освободили концы вены, пустили кровоток. Но вена расползлась, шов не держал. Поэтому эта часть им была отрезана в дальнейшем (произведена резекция). До приезда ФИО41 нижняя полая вена была вновь отжата для остановки кровотока. В дальнейшем вену шили он, ФИО41 и ФИО47, последняя наложила два шва в районе перикарда. ФИО4 вену не ушивал. Указанное в наркозной карте прекращение кровотечения (гемостаз) в ДД.ММ.ГГГГ это уже при ушивании вены с ФИО41. Протокол операции составлял без искажений, указывал все, как было на самом деле. Применение «<данные изъяты>» перестал указывать в протоколах операции из-за постоянного использования. В нормативных документах нет требования указывать о применении «Гармоники». Разрез на животе (торакотомия) был размером около 12 см, дополнительный разрез в области груди (торакотомия) был сделан для улучшения обзора длинной около 25 см. Длительности ушивания не было. Стенку вены не удалось ушить быстро не только ему, но и ФИО41 испытывал подобные трудности. Выводы гистологов ФИО6 и ФИО43 свидетельствуют о том, что было поражение венозной стенки: истончение, разрыхление, наличие двух, а не трех мышечных слоев. С его стороны задержек не было, он и оперирующая бригада все делали без перерывов. Не было и допущено контакта инструмента с веной. Полагает, что признаки, выявленные в ходе гистологии в двух экспертизах в различных органах свидетельствуют о слабости (дисплазии) соединительной ткани. В медицинской литературе он находил случаи самопроизвольного разрыва нижней полой вены. Сам выполнил около 100 операций по удалению диафрагмальной грыжи, где использовал приемы и методики как у ФИО26, но ни разу не встречал такой ситуации. В данном случае не было повреждения от инструмента, а дефект разрастался. Каждый раз разделяя ткани «<данные изъяты>» убеждался в том какие ткани находятся в браншах. Применил свои знания и навыки в полном объеме. В момент операции действовал не как врач-хирург по неотложной помощи, а как врач-профессор ОмГМУ.

В ходе допроса подсудимым представлена для обозрения насадка для аппарата «Гармоник», судом произведены замеры, установлено, что рабочая часть насадки составляет 18 мм.

В обоснование своей позиции сторона обвинения представила следующие доказательства.

Показания потерпевшей ФИО45 согласно которым ФИО26 приходилась матерью. Мать рассказала, что ей назначили операцию по удалению грыжи в <адрес> Сказала, что лечащий врач сообщил, что удалят проколом, затем сказал, что будет обычная операция. Каких-либо противопоказаний к операции у матери не было, дополнительные анализы мать не сдавала. У матери работала в больнице знакомая ФИО10. ДД.ММ.ГГГГ ей позвонила ФИО10 сообщила, что мать умерла. ФИО10 ей в дальнейшем говорила, что врачи не подготовили кровь для переливания, не было врача, который мог бы зашить вену.

Показания свидетеля ФИО40 согласно которым участвовала при операции ФИО26 в качестве операционной сестры. Она находилась около ног пациента, зону операции видно частично. Вначале операции были [СКРЫТО] и ФИО48. ФИО47 подошла позже, в какой момент, не помнит, но позже чем место оперирующего хирурга занял [СКРЫТО]. Соколов сделал надрез на животе скальпелем и «<данные изъяты>». Внутри был спаечный процесс, как клубок органов, нижнюю полую вену не видела. [СКРЫТО] с ФИО48 поменялись, операцию продолжил [СКРЫТО]. Чья была инициатива меняться, не знает. Она подавала [СКРЫТО] «<данные изъяты>», насадка не менялась, и зажимы с марлевыми шариками (тупферы). Параметры использования «<данные изъяты>» определяет оперирующий хирург. [СКРЫТО] разделял спайки «<данные изъяты>», тупферами отводил ткани в сторону. Когда она повернулась чтобы поменять ватный шарик, [СКРЫТО] сказал, что нужно делать реинфузию. Она должна была собирать кровь пациента из брюшной полости, передавать медсестре-анестезистке, которая с разрешения врача-анестезиолога вливает кровь пациенту. Когда собирала кровь из брюшной полости, не видела что в зоне операции, не видела внутренние органы. Как возникло повреждение, не видела. В этот момент именно [СКРЫТО] работал в зоне операции. Сначала источник кровотечения она не видела, а видела потом. О повреждении узнала из разговоров врачей. [СКРЫТО] выполнял действия по остановке кровотечения. Она подавала зажимы. Хирурги накладывали зажим на сосуд, артерию или вену, но ткани расползались. ФИО12 вызвал сосудистого хирурга.

Из оглашенных показаний ФИО40 следует, что на операцию ФИО26 оперирующим хирургом был назначен [СКРЫТО], ассистентом ФИО48. ФИО48 сделал надрез в области живота, передал проведение дальнейшей операции [СКРЫТО]. Она смотрела на ход операции, видела полую вену, которая располагалась там, где и должна быть. [СКРЫТО] разделил часть тканей «<данные изъяты>», было видно стенку нижней полой вены, которая «прилипла» к пищеводу. Вена пульсировала, была синего цвета. Сам [СКРЫТО] видел нижнюю полую вену. [СКРЫТО] продолжил отделять ткани аппаратом и зажимами, в этот момент произошел порез (повреждение) стенки нижней полой вены, в результате началось обильное кровотечение. Порез располагался в месте прилегания к пищеводу, то есть за пищеводом. Порез был большой 1-1,5 см. После повреждения вены [СКРЫТО] потребовал тампоны, зажимы, потребовал, чтобы пригласили сосудистых хирургов. Это сделал врач-анестезиолог. В операционную вошли ФИО18, ФИО4, ФИО12, ФИО32. ФИО12 заказал кровь, ее принесли, начали делать переливание донорской крови (трансфузию). Одновременно с этим ФИО4 зашивал стенку вены, но та рвалась. Остановить кровотечение не удалось, вену перевязали, кровь остановилась. Пациентку зашили, увезли (т. 1 л.д. 175-177, т. 2 л.д. 136-139). Оглашенные показания свидетель не подтвердила, указав, что не видела нижнюю полую вену до ее повреждения, могла перепутать, этот момент с тем, что видела вену в момент ушивания, после дополнительного разреза на груди. Кроме того могла перепутать вену с артерией. Не знает, видел ли [СКРЫТО] нижнюю полую вену. В спаечном процессе в начале операции она видела жировую прослойку, участок печени. Увидела место кровотечения – нижнюю полую вену только после того как был выполнен разрез на груди (торакотомический), где были наложены зажимы, наложен шов и была осушена рана.

Показания свидетеля ФИО48 согласно которым до ДД.ММ.ГГГГ работал врачом торакальным хирургом в <адрес> ФИО26 являлась его пациентом, он готовил ее к операции. По результатам обследования противопоказаний к операции не было. Он был назначен оперирующим хирургом, [СКРЫТО] и ФИО47 ассистентами. Операционной сестрой была ФИО40. Он сделал разрез на животе (лапаротомию). Он осмотрел зону операции, у пациента было ожирение и спаечный процесс, ему было сложно разобраться, поэтому решили, что место оперирующего хирурга займет [СКРЫТО]. Поэтому поменялись местами. Была ли ФИО47 с начала операции, не помнит. ФИО40 была с самого начала операции. Когда передал ведение операции [СКРЫТО], нижняя полая вена видна не была. [СКРЫТО] начал выделять зону операции с помощью зажима с марлевым тампоном (тупфер) и аппарата «<данные изъяты>» с насадкой в форме ножниц. Через ДД.ММ.ГГГГ после начала работы [СКРЫТО] возникло кровотечение. [СКРЫТО] небрежности в работе не допускал. Кровотечение было в зоне печеночных сосудов и нижней полой вены сначала умеренное, затем сильное, так как ткани стали расползаться. Кровотечение началось внутри конгломерата спаек, а не снаружи ткани. Затем [СКРЫТО] пытался установить источник кровотечения, продолжил разделять ткани, чтобы зашить. Ситуация по ушиванию осложнилась из-за того, что сосуд был дряблый и ломкий, ткани ползли. Ушивал сосуд [СКРЫТО], какое место пытался ушить печеночную вену или нижнюю полую вену не помнит. После этого поставили в известность руководство, вызвали ФИО41, так как это была зона печеночных сосудов, а ФИО41 специалист по печени. ФИО41 ушивал сосуды около часа. Обсуждался вопрос об аномальности печеночных сосудов, так как в той зоне, где работал [СКРЫТО], кровотечение не должно было возникнуть, сосуды были ломкие. Это он видел, так как когда накладывал и затягивал стежки, сосуд рвался дальше. Все было в спайках. Сам в практике зашивал нижние полые вены, вена у ФИО26 отличалась от других, она рвалась при зашивании. Печень при проведении операции только чуть-чуть смещалась и только подвижная ее часть. Вся печень не отодвигалась и не натягивалась. Чтобы лучше увидеть источник кровотечения [СКРЫТО] сделал разрез на груди справа (торакотомию). Грыжа удалена не была, так как нужно было остановить кровотечение. Решения о переливании донорской крови (трансфузии) принимали трансфузиолог и анестезиолог, а о необходимости переливать кровь пациента (реинфузию) сразу сказал [СКРЫТО]. Сам не помнит, проверял ли наличие крови на станции, но уверен, что кровь там была. Это должен был сделать врач-анестезиолог. Трансфузиолога в известность должна была поставить заведующая отделением. Когда операция по ушиванию вен была завершена, ФИО26 была жива. Нормативов по времени ушивания вен нет. Пациента доставили в отделение реанимации, но там она скончалась. Протокол операции составлял [СКРЫТО], но этот протокол обсуждался. В протоколе операции все указано как было.

Показания свидетеля ФИО41 – заведующего отделением портальной гипертензии Федерального медико-биологического агентства России, согласно которым по просьбе директора ФИО56 ДД.ММ.ГГГГ приехал для оказания помощи в операции ФИО26. По телефону ФИО56 сказал, что возникло повреждение печеночной вены. Время когда приехал, не помнит, приехал через ДД.ММ.ГГГГ минут после просьбы. Операция была в разгаре, уже сделаны разрезы на животе (лапаротомия) и на груди (торакотомия), нижняя полая вена уже была выделена. Оперировал [СКРЫТО]. [СКРЫТО] сказал, что во время операции произошло повреждение левой печеночной вены. Также [СКРЫТО] сказал, что пытался наложить сосудистый шов, но неудачно, почему не помнит. Когда посмотрел в рану, понял, что повреждение гораздо хуже. Увидел поврежденные печеночные вены в месте впадения в нижнюю полую вену и нижнюю полую вену с зажимами. Показалось что повреждено 5 печеночных вен. Повреждения печеночных вен должны образовываться от острого инструмента, так как порвать их сложно. Он начал накладывать швы на нижнюю полую вену и на печеночные вены на задней поверхности печени, которые были повреждены из-за смещения (тракции) печени руками. Нормальная стенка нижней полой вены шьется хорошо. В этом случае стенки нижней полой вены были измяты, подумал, что травмированы за счет зажимов, в местах повреждений стенки отрывались и расслаивались. Качество швов было низким. На другом участке, кроме места повреждения нижняя полая вена была нормальной. Нижняя полая вена располагалась там, где обычно. Он сделал 3-4 шва. По предъявленному протоколу вскрытия может сказать, что места ушития печеночных вен не указаны, хотя он их шил. Если были заболевания стенки сосудов, то нижняя полая вена может и под собственным весом ползти и разрываться. Но самопроизвольный разрыв без воздействия на нее не может. Бывают случаи, когда функцию стенки вены выполняют рубцы (спайки). В протоколе вскрытия описана патология вены, но причина не указана. При болезненных сосудах повлиять на стенки сосудов ультразвуком аппарата «Гармоника» можно. Исследование печеночных вен перед операцией, их типичное расположение производится перед операциями по трансплантации печени, перед удалением грыжи не производится. Ответственным за переливание крови при операции являются анестезиолог и трансфузиолог. Оперирующий хирург отвечает за остановку кровотечения. В связках печени вены не проходят. Между левой треугольной связкой печени, печеночной веной и нижней полой веной расстояние небольшое, но могут быть изменения. После рассечения связок в норме могут быть только диафрагмальные вены, но они тонкие, дают незначительное кровотечение. После рассечения спаек возможно восстановление нормальной анатомической картины.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО41 следует, что когда вошел в операционную, [СКРЫТО] пояснил, что произошло повреждение нижней полой вены. Когда подошел, увидел кровотечение из нижней полой вены и печеночных вен в месте впадения в нижнюю полую вену. Со слов [СКРЫТО] повреждение на вене было сделано ножницами аппарата «Гармоник». Видел, что в нижнюю полую вену впадало 4 печеночные вены, обычно впадает 3 вены. Края печеночных вен и нижней полой вены были разволокненые (т. 1 л.д. 207-209). Показания свидетель подтвердил, уточнив, что говорил следователю о количестве впадающих печеночных вен 4 или 5.

Показания свидетеля ФИО33 согласно которым прибыл для оказания помощи ФИО26 по приглашению ФИО41, был его ассистентом. Во сколько приехал не помнит. В операционной кроме [СКРЫТО] никого не знал. Насколько понял, [СКРЫТО] был оперирующим хирургом. Когда приехал, увидел кровотечение из печеночных вен в месте впадения в нижнюю полую вену, думает из-за травмы. Технические сложности при ушивании были следующие: поврежденные концы находились далеко друг от друга, стенка вены разрывалась при стягивании. Аномалии расположения печеночных вен не увидел. Для ушивания ФИО41 понадобилось около ДД.ММ.ГГГГ. Копытько была жива. Согласно протоколу вскрытия трупа описание нижней полой вены рыхлость, отечность, кровоизлияние это не нормальное состояние вены. Разрез на груди (торакотомический) был. Его задача как ассистента была обеспечить ФИО41 обзор, для этого держал крючки расширителя раны, сушил рану. В норме у стенки вены должно быть три слоя, один из которых циркулярный. Этот слой в протоколе вскрытия не указан. В результате операции он исчезнуть не мог. После окончания ушивания ФИО41 они уехали, как увозили из операционной Копытько, не видел. Иногда при ушивании вен края приходится «подрабатывать», подрезать, вроде бы это Подольский делал, точно не помнит, но удаление части вены не помнит. Спаечный процесс не видел, так как пришли с ФИО41, когда уже было кровотечение. Для ушивания нижней полой вены, если она уже пережата с двух сторон чтобы не было кровотока необходимо час или полтора. Установлен ли временной норматив на скорость ушивания, не знает. В левой связке печени в норме не проходят печеночные вены и нижняя полая вена. Торакотомия и лапаротомия у Копытько были соединены между собой, так обычно разрезы и делаются.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО33 следует, что когда прибыл в операционную, [СКРЫТО] сообщил, что у пациента кровотечение из печеночных вен. Как образовалось, не говорил. Подойдя к операционному полю, увидел дефект нижней полой вены в месте впадения печеночных вен, повреждены были не менее 2 печеночных вен. Печень отодвинута (мобилизована) не была. При ушивании стенка вены расползалась. Нижняя полая вена располагалась там, где и должна была находиться. Затем пациент был переведен в реанимационное отделение (т. 3 л.д. 63-65). Показания свидетель уточнил, сообщив, что не видел, как увозили пациента из операционной, но это происходит всегда, поэтому и сообщил об этом на допросе. Из операционной ушел до того как была зашита рана на животе (лапаротомия).

Показания свидетеля ФИО47., согласно которым до ДД.ММ.ГГГГ работала заведующим отделения торакальной хирургии. Копытько поступила ДД.ММ.ГГГГ в отделение с диагнозом грыжи пищевода. Пациент согласилась на проведение операции по удалению грыжи. Противопоказаний к операции не было. Операция была запланирована на ДД.ММ.ГГГГ, оперирующим хирургом был назначен ФИО48, первым ассистентом [СКРЫТО], она вторым ассистентом. Также участвовали ФИО40 хирургическая медсестра, ФИО48 врач-анестезиолог, ФИО5 медсестра-анестезистка, ФИО12 врач по переливанию крови (тренсфузиолог). Трансфузиолог при начале операции сам узнает у врача-анестезиолога необходимо ли его участие. Она подошла в операционную уже после того как был сделан разрез на животе, были введены крючки, чтобы расширить доступ, так как грыжа находится под ребрами. Когда пришла анестезисты стояли у головы пациента, ФИО40 в ногах. Она встала слева от оперирующего хирурга. ФИО48 поменялся с [СКРЫТО] местами, так как обнаружил спаечный процесс, требовалось участие более опытного хирурга. [СКРЫТО] разделял спайки, разделил треугольную связку печени. Обзор был плохой, они решили применить зажимы. [СКРЫТО] использовал «Гармонику», при этом натягивал ткани на себя, в этот момент возникло кровотечение. При натягивании тканей возможно повреждение вены. От чего возникло кровотечение от натягивания или «Гармоники» не знает. Режим на «Гармонике» хирург определяет сам. Откуда кровотечение видно не было. Там, где [СКРЫТО] рассекал спайки вен быть не должно. Нижняя полая вена располагается за печенью, не в треугольной связке печени, а рассечена была только треугольная связка печени, в которой сосудов нет. В области операции сначала идет левая треугольная связка печени, затем венечная связка печени, затем проходят печеночные вены, которые располагаются на расстоянии 2-3 см от нижней полой вены. Никто из них вен и сосудов не видел. Место рассечения связки зажали зажимом с бинтом (тупфером). Это было в ДД.ММ.ГГГГ Сразу же была начаты сбор и переливание пациенту его же крови (реинфузия). Были приглашены ФИО32, ФИО4, вместе с ними подошел ФИО12. Так как зона операции сложная обсудили и решили пригласить других хирургов, решили, что возможно повреждена диафрагмальная вена. [СКРЫТО] начал разделять ткани в поисках кровотечения. Увидела, что источником кровотечения является печеночная вена. Когда стали ушивать печеночную вену, повреждение расползлось и перешло на нижнюю полую вену. Для того чтобы увидеть нижнюю полую вену сделали дополнительный разрез на груди справа (торакотомический), отодвинул печень. Без того, чтобы отодвинуть печень нижнюю полую вену увидеть нельзя. Наложили зажим на нижнюю полую вену, чтобы остановить кровоток. Затем приехал Подольский, который вместе с [СКРЫТО] зашивали повреждения. Ушить повреждения удалось к ДД.ММ.ГГГГ, нормативов по времени ушивания повреждений не существует. Переливать донорскую кровь (трансфузию) начали в ДД.ММ.ГГГГ, время ДД.ММ.ГГГГ понадобилось ФИО12 для подготовки переливания. Переливание донорской крови входит в обязанности врача-анестезиолога, он же определяет кровопотерю и необходимость переливания. [СКРЫТО] этому не препятствовал. Проверку запаса крови до операции делает лечащий врач в случае с ФИО26 – ФИО48. Когда была закончена операция, Копытько была жива, ее перевели в реанимацию. Протокол операции, подписанный [СКРЫТО] писали все вместе, обсуждали в присутствии ФИО32, в нем все записано верно. Медсестра ФИО40 не могла видеть, что находится в глубине раны, так как даже ассистенту иногда не видно. На предъявленной фотографии к протоколу осмотра в т. 3 л.д. 31-32 изображена не та насадка, которой пользовался [СКРЫТО]. На фотографиях к протоколу осмотра насадка, которой работал [СКРЫТО], не изображена. Во время операции [СКРЫТО] никакой ошибки не допустил, им все было сделано правильно. Медицинские методики не предполагают проведение гистологического исследования тканей пациента до операции. Грыжа удалена у Копытько не была, так как после возникновения кровотечения была задача остановить кровотечение, спасти жизнь пациента. Была на вскрытии трупа, печеночная вена была взята для гистологического исследования, почему в протоколе указано, что взяты только образцы нижней полой вены, не знает. Разрез на груди (торакотомический) был сделан справа, почему в протоколе вскрытия указано что слева, не знает.

Из оглашенных показаний ФИО47 следует, что вошла в операционную, когда ФИО48 рассекал часть треугольной связки. [СКРЫТО] стоял справа от пациента, ФИО48 слева. [СКРЫТО] предложил рассечь печеночную связку и тем самым ход операции взял в свои руки. [СКРЫТО] оттянул печень правее, чтобы определить достаточный ли доступ к пищеводу, затем «Гармоником» произвел разрез тканей. В момент досечения печеночной связки (переднего листка брюшины) началось кровотечение. [СКРЫТО] начал отодвигать печень вправо и увидели, что повреждена печеночная вена. Дефект размером 2 мм, на расстоянии около 1 см от впадения в нижнюю полую вену. Дефект увеличивался сам по себе и дошел до нижней полой вены. После приезда Подольского тот накладывал швы, но стенка вены расползалась (т. 3 л.д. 10-14, 153-155). Свидетель показания подтвердила, указав, что когда пришла в операционную, [СКРЫТО] уже стоял на месте оперирующего хирурга, то есть справа от пациента. Ей объяснили, почему произошла замена. О том, что сначала произошло повреждение печеночных вен свидетельствует запись в протоколе операции что «дистальная часть представлена конфлюэнсом (слияние) сегментарных правых и левых печеночных вен, по которому и произошло образование дефекта».

Показания свидетеля ФИО12 согласно которым ДД.ММ.ГГГГ участвовал в качестве врача-трансфузиолога в операции ФИО26. На операции по удалению грыжи не планируется переливать донорскую кровь. Если перед операцией планировалась большая кровопотеря, то присутствовал бы в операционной на момент начала операции. Оперирующий хирург должен знать, сколько крови на складе, если планируется значительная кровопотеря. Всю подготовку к операции осуществляет оперирующий хирург. Решение о начале переливания донорской крови совместное решение хирурга и анестезиолога. Трансфузиолога должен пригласить врач-анестезиолог, но может и хирург. О необходимости прибыть в операционную узнал около ДД.ММ.ГГГГ от врача-анестезиолога ФИО48, которая сказала, что возникло кровотечение. ФИО48 сказала, что необходимо заказать донорскую кровь. Согласно данным карты, до его прибытия ФИО48 переливала собственную кровь пациента (реинфузия), начиная с ДД.ММ.ГГГГ. Он заполнил необходимые бланки (необходимое время около ДД.ММ.ГГГГ), сходил (необходимое время около ДД.ММ.ГГГГ) получил кровь и плазму, провел пробы перед переливанием (необходимое время около ДД.ММ.ГГГГ). В ДД.ММ.ГГГГ пациенту начал вводить донорскую кровь (трансфузия). Когда прибыл в операционную там находились операционная бригада: [СКРЫТО], ФИО48, ФИО47, а также операционная медсестра ФИО40, врач-анестезиолог ФИО48, медсестра-анестезист ФИО5. Руководит переливанием крови врач-анастезиолог. [СКРЫТО] этому не препятствовал. Задача оперирующего хирурга - устранение кровотечения. Самым опытным хирургом в бригаде являлся [СКРЫТО]. Причину кровотечения не видел. В дальнейшем от кого-то из хирургов узнал, что кровотечение из нижней полой вены в момент рассечения спаек, выделения грыжи в том месте, где не должно было возникнуть. Сосуд располагался не в том месте, где должен был быть по анатомии, стенки вены были изменены. Без рассечения спаек дойти до грыжи невозможно. Сосуд в спайках расположен как бы в футляре, стенки сосуда перетянуты спайками. При удалении спайки разрыв сосуда может произойти из-за протекающих физических процессов (термодинамических свойств вены). Как было в случае с ФИО26 не знает, так как в начале операции не присутствовал. Отказ от операции при наличии спаечного процесса нормативными документами не предусмотрен, но это не профессионально. Полагает, что при спаечном процессе аппарат «Гармоник» неудобно использовать. Ультразвук может оказать воздействие на повреждение сосудов. Само повреждение не видел, из-за глубины раны видел только руки хирурга, салфетки. Полагает, что медицинская сестра может видеть только руки хирурга или вообще ничего внутри раны. Причину кровотечения устраняли [СКРЫТО], ФИО48, ФИО47, ФИО18, ФИО19. Видел уже ушитый сосуд, было много швов, стенка вены была рыхлой и был изменен цвет. Во сколько пришел ФИО41 не знает. Из личного опыта оперирующего хирурга знает, что восстановить целостность сосуда можно за 30 минут, если этого не сделано, значит, имелась сложность. Согласно карте пациента в ДД.ММ.ГГГГ указано, что кровотечение остановлено (гемостаз). Если после этого операция продолжена, то кровотечение возобновлялось, ушивание продолжалась. Согласно протоколу вскрытия у ФИО26 в вене отсутствовало два мышечных слоя из трех, которые должны быть. Вена, лишенная каркаса не может быть ушита. До операции установить, что в вене один слой из трех невозможно. Кроме ушивания сосуда есть операции по протезированию, но это еще более длительный процесс. Из оглашенных показаний ФИО12 следует, что когда пришел в операционную, кто-то из присутствующих сказал, что произошло повреждение крупного сосуда (нижней полой вены). Кто повредил сосуд, не знает (т. 1 л.д. 172-174). Показания свидетель подтвердил, дополнив, что сам повреждение не видел. Видел шов длиной 3 см после ушивания. Такой длины шов мог быть связан с тем, что ткани при ушивании расползались.

Показания свидетеля ФИО32 согласно которым является заместителем главного врача ГБ №. ДД.ММ.ГГГГ поступила ФИО26 с диагнозом грыжа пищевода. Лечащим врачом назначен ФИО48. Операция назначена на ДД.ММ.ГГГГ, оперирующим хирургом назначен Соколов, ассистентами [СКРЫТО], ФИО47, медицинская сестра ФИО40. Очевидцем операции не являлся. По документам операция начата в ДД.ММ.ГГГГ. ФИО48 выполнил разрез на животе (лапаротомия). Далее хирург должен выделить органы, по возможности их отодвинуть (мобилизовать), так как сама грыжа располагалась (зона операции) под реберными дугами и на глубине. Кроме хирурга и ассистента никто лучше видеть зону операции не может. Из-за наличия спаек и рубцов в зоне операции не видны четкие границы органов и тканей (органы и ткани не дифференцированы). Это усложняет выделение и разделение тканей и органов, поэтому место оперирующего хирурга занял [СКРЫТО]. Запрета на смену оперирующих хирургов нет, это обоснованно, так как [СКРЫТО] более опытный хирург. Наличие спаек не является основанием для отказа от операции. Оставление грыжи у ФИО26 могло привести к негативным последствиям для пациентки. В ДД.ММ.ГГГГ при разделении спаек произошла травма нижней полой вены. Как произошла травма, не знает, но обусловлена действиями хирурга. Самопроизвольно вена порваться не может. Спайки могут защищать стенку рыхлой вены от разрыва, так как за счет приросшей спайки увеличивается толщина стенки. При разделении спаек, находящаяся рядом с ними вена может прорваться из-за уменьшения стенки. Вена может порваться, если потянуть спайку с которой она срослась. Вены не пульсируют. Согласно протоколу вскрытия вены у ФИО26 рыхлые. При разделении спаек используется тупой путь: ткани раздвигаются зажимом с куском бинта (тупфер) или острый путь: ткани рассекаются инструментом (ножницы, скальпель, аппаратура). Аппарат «Гармоник» в операционной имелся, не знает, пользовались им или нет. Каким образом действовал [СКРЫТО] не знает, так как сам в операционной не находился, в протоколе это не указано. Полагает, что [СКРЫТО] производил разделение острым путем. Считает, что на этом этапе операции [СКРЫТО] не должен был пользоваться аппаратом «Гармоник», так как органы и ткани не имели разделения между собой. Полагает, что в ДД.ММ.ГГГГ уже проводились мероприятия по спасению пациента, так как в протоколе операции указано, что применили зажим, но кровотечение не останавливается. В такой ситуации обязанность оперирующего хирурга остановить кровотечение, а задача анестезиолога обеспечить переливание собственной крови пациента (реинфузия) и донорской крови (трансфузия). Анестезиолог и сам вправе начать переливание, но это всегда обсуждается с оперирующим хирургом. Сам прибыл в операционную около ДД.ММ.ГГГГ, когда уже была выполнена механическая остановка кровотечения тампонами (тампонада). Анестезиолог осуществлял переливание крови. Какая кровь переливалась собственная или донорская не знает. [СКРЫТО] не препятствовал переливанию крови. После остановки кровотечения были приглашены ФИО4 и ФИО41, которые прибыли примерно в ДД.ММ.ГГГГ. Указанные лица и [СКРЫТО] сшивали сосуды. Другого способа остановки кровотечения, кроме как сшивание вен, нет. Есть еще протезирование, но это еще дольше, необходимо брать часть сосуда из другого места, например бедра. Неосторожных действий [СКРЫТО] не отмечал, у всех членов бригады было нормальное состояние. Он повреждение не видел, из-за большого количества персонала у раны. Если стенка вены изменена, то швы будут прорезаться. Все повреждения были зашиты до ДД.ММ.ГГГГ, Копытько переведена в реанимацию в тяжелом состоянии, где скончалась. Была проведена проверка внутри больницы, вины [СКРЫТО] не установлено. По протоколу операции у Копытько имелся редкий вариант впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, о которых хирург до операции не знал, так как для этого необходимо проводить специальные исследования, которые не проводились и не должны проводиться. Проведен тот комплекс обследований, который необходим при проведении операции по удалению грыжи.

Показания свидетеля ФИО17 – врача торакального хирурга <адрес>, согласно которым ДД.ММ.ГГГГ, в какое время не помнит, пригласили в операционную к ФИО26. Когда пришел в палате были хирурги [СКРЫТО], ФИО47, ФИО48, анестезиологи ФИО22 и еще кто-то, также ФИО40 – операционная медицинская сестра и ФИО24, насколько понял, ее пригласили для переливания пациенту собственной крови (реинфузии). ФИО41 пришел после него. Когда пришел уже проводилась реинфузия. Из разговоров оперирующих хирургов следовало, что было кровотечение. Что было источником кровотечения, еще известно не было. Почему началось кровотечение, не знает. Его пригласили ассистировать. Во время операции задача ассистента помогать: раскрывать рану крючками, сушить рану от крови, вязать узлы на швах. Его задача была держать крючки расширителя раны. Ассистентов было много кто еще, что делал, не знает. В его присутствии ФИО12 заказывал донорскую кровь. Оперировал [СКРЫТО], искал источник кровотечения. Выяснилось, что источник кровотечение - нижняя полая вена. Сам повреждение и нижнюю полую вену не видел, так как был узкий обзор. Сам стоял в области головы пациента. Повреждение видели [СКРЫТО] и ФИО48. Когда нашли повреждение, [СКРЫТО] начал зашивать дефект, но были сложности, так как вена расползалась. Сам этого не видел, знает со слов [СКРЫТО] и ФИО41 или ассистента. По его мнению, все необходимые меры к зашиванию повреждения хирургом были приняты. Полагает, что со стороны ног невозможно увидеть, что происходит внутри раны, так как был узкий обзор много рук хирургов в ране. У ФИО26 было два разреза на животе (лапаротомия) и на груди справа (торакотомия). Почему в протоколе вскрытия разрез на груди указан слева, не знает. По анатомии в левой треугольной связке печени печеночные вены и нижняя полая вены не проходят. Печеночные вены длиной 1-1,5 см впадают в нижнюю полую вену за печенью. Связка и нижняя полая вена располагаются на расстоянии около 5 см друг от друга. Можно увидеть только поверхность раны. По окончании операции Копытько перевели в реанимацию, она была жива, но в тяжелом состоянии.

Из оглашенных показаний ФИО17 следует, что в момент, когда пришел у пациента была повреждена нижняя полая вена (т. 1 л.д. 190-192). Показания свидетель уточнил, указав, что кровотечение было, когда пришел, но источник установили позже. Так как показания следователю давал, когда все было установлено, сразу указал, что источником кровотечения была нижняя полая вена.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО4 следует, что работает в Областной клинической больнице сосудистым хирургом. ДД.ММ.ГГГГ был приглашен в <адрес> для оказания содействия при проведении операции ФИО26. Никого из оперирующей бригады не знал, так как работает в другой больнице. Кто-то из оперирующей бригады сообщил, что пациенту проводилась операция по устранению грыжи пищевода. При устранении грыжи произошел контакт с одной из печеночных вен, при попытке ушить эту вену развилось кровотечение. Посмотрев в рану, увидел дефект на нижней полой вене, размер не помнит. Он рекомендовал зашить дефект, так как этот дефект несовместим с жизнью. После этой консультации к операции приступил ФИО41, а он покинул операционную. Скорее всего у пациента был спаечный процесс, нижняя полая вена была подпаяна к тканям. В процессе отделения данных тканей была повреждена стенка нижней полой вены в месте впадения печеночной вены. Аномального расположения нижней полой вены не было (т. 1 л.д. 211-212).

Показания свидетеля ФИО18 – заведующий хирургического отделения <адрес>, согласно которым знает, что Копытько поступала в другое отделение с грыжей. Кто начинал ей операцию не знает. Его пригласила ФИО47 на обсуждение (консилиум), сообщив, что возникли сложности, необходимо определить дальнейшую тактику. Кровотечение было из брюшной полости из вены, источник кровотечения не видел, говорили, что нижняя полая вена. Что стало причиной кровотечения, не обсуждали. Приняли решение пригласить сосудистых хирургов. Внутрь операционной раны не смотрел. После этого ушел, пациента более не видел, знает, что пациент умер, грыжа удалена не была. В его практике были случаи, когда он работал на окружающих тканях, а внутри расползались сосуды. От одного хирурга другому более опытному иногда операцию передают, если есть сложности, это нормальная практика. За диагностику пациента отвечает лечащий доктор.

Показания свидетеля ФИО3 согласно которым в операции ФИО26 принимала участие как врач-анестезиолог. Противопоказаний к операции у пациента не было. Пациент был среднего телосложения. В качестве хирургов пришли ФИО48 и [СКРЫТО]. Начинал операцию [СКРЫТО], он сделал первый надрез. Почему в протоколе операции написано, что операцию начал Соколов не знает, она протокол не ведет. Насколько запомнила операцию начал [СКРЫТО]. Не помнит, был ли у [СКРЫТО] аппарат «Гармоник». Из места, где она стоит в операционной видно то, что происходит на поверхности раны, в глубине раны не видно. В ДД.ММ.ГГГГ снизились показатели давления, стало ясно, что возникли осложнения. На вопрос что случилось, ФИО48 ответил, что началось кровотечение. Не сказали что источник кровотечения. За хирургами не следила, кто проводил манипуляции и какие в момент начала кровотечения не знает. Затем в течение 1 минуты начались сбор и переливание пациенту собственной крови (реинфузия). Она вызвала заведующего отделения анестезиологии ФИО22, который помогал ей до конца операции. Насколько помнит ФИО47 пришла в операционную в момент начала кровотечения. Независимо от хирургов сама бы вызвала трансфузиолога ФИО12, он должен заниматься переливанием донорской крови (трансфузия). Хирурги занимаются остановкой кровотечения. Она дает рекомендации трансфузиологу, а тот решает делать ли переливание, и в каком объеме. Трансфузиолог может не следовать рекомендациям, но должен поставить об этом в известность. Первую донорскую кровь заказала в ДД.ММ.ГГГГ еще до прихода ФИО12. Донорскую кровь передала ФИО12, трансфузия началась в ДД.ММ.ГГГГ. Сразу после получения кровь переливать нельзя, по инструкции необходимо делать определенные проверки, требующие времени. Кровь в операционной хранить нельзя. Второй раз кровь заказал ФИО12, эта кровь была ему выдана в ДД.ММ.ГГГГ, а переливание ее началось в ДД.ММ.ГГГГ. Почему во второй раз время проверки крови ДД.ММ.ГГГГ, а не ДД.ММ.ГГГГ не знает. На фоне первой трансфузии в ДД.ММ.ГГГГ у пациента поднялось давление, затем показатели снова ухудшились. [СКРЫТО] не отказывал и не препятствовал переливанию. В момент, когда пришли ФИО41 и ФИО4 от кого-то из хирургов, кого не знает, было много врачей, услышала, что была повреждена печеночная вена и нижняя полая вена. Ушивание проводили сначала ФИО48 и [СКРЫТО], затем были вызваны ФИО41 и ФИО4. В ДД.ММ.ГГГГ была остановка кровотечения (гемостаз). Окончательно ушили повреждение около ДД.ММ.ГГГГ, перевели пациента в реанимацию около 16 часов 30 минут. На момент перевода в реанимацию ФИО26 была жива.

Из оглашенных показаний ФИО3 следует, что согласно графика оперирующим хирургом ФИО26 был [СКРЫТО], ассистентом ФИО48. В операционную первым пришел ФИО48, за ним [СКРЫТО]. ФИО48 начал операцию, сделал надрез, затем передал ведение операции [СКРЫТО]. Через непродолжительное время после этого [СКРЫТО] известил ее и Погорелову о кровотечении, сказал необходимо собирать кровь для реинфузии. В этот же момент увидела снижение показателей давления на мониторах. Изначально повреждение было на нижней полой вене, а не на печеночных венах. Само повреждение на вене, не видела. О том, что вена ушита, знает со слов [СКРЫТО], сама не наблюдала (т. 1 л.д. 197-199, т. 2 л.д. 147-151). Оглашенные показания свидетель уточнила. Относительно того кто начал операцию не помнит. О начале кровотечения узнала из разговора [СКРЫТО] и Соколова, после этого замерила показатели, увидела снижение и спросила что произошло. Об источнике кровотечения узнала после приезда сосудистого хирурга, из разговора между сосудистыми и оперирующими хирургами.

Показания свидетеля ФИО5 – медсестра анестезистка <адрес> согласно которым ДД.ММ.ГГГГ участвовала в операции у ФИО26. Врачом-анестезиологом была ФИО48. Хирургами были ФИО48 и [СКРЫТО], операционная сестра ФИО40. Кто начинал операцию не помнит, но в карте написано ФИО48. Переливание пациенту собственной крови (реинфузию) сказал делать [СКРЫТО]. Откуда было кровотечение не знает. В операционную рану она не смотрит. Анестезиологическую карту ФИО26 вела она. В карте все указано верно, то что происходило, карту не переписывала.

Из оглашенных показаний следует, что после начала реинфузии, но до прихода в операционную ФИО12, [СКРЫТО] говорил, что задет крупный сосуд поскольку было сильное кровотечение (т. 3 л.д. 22-24). Показания свидетель подтвердила.

Показания свидетеля ФИО29 врача реаниматолога отделения реанимации ГБ №, согласно которым ДД.ММ.ГГГГ принимал ФИО26 в реанимации из операционной. Она была в коме при смерти. Применен был аппарат вентиляции легких, иные реанимационные мероприятия, но в ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО29 следует, что ФИО26 поступила по поводу грыжи и кровотечения из нижней полой вены (т. 1 л.д. 182-183). Оглашенные показания свидетель подтвердил, указав, что это узнал или от врача анестезиолога который присутствовал на операции и доставлял пациента в реанимацию или из протокола операции в карте.

Показания свидетеля ФИО39. – заведующего отделением реанимации ГБ №, согласно которым когда Копытько доставили в реанимационную палату, он там не был. Со слов кого-то из медицинского персонала знает, что пациента привезли уже мертвого, пациент умер на операционном столе во время операции. Он сам прибыл в реанимационную палату ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 10 минут по приглашению Кульберга, чтобы зафиксировать смерть пациента.

Показания свидетеля ФИО6 – патологоанатома <адрес> согласно которым проводила вскрытие трупа ФИО26. Установила причину смерти геморрагический шок из-за массивного кровотечения из нижней полой вены. Данных для формирования такого вывода было достаточно. Заболевания у ФИО26 к самопроизвольному разрыву нижней полой вены привести не могли. Была ли аномалия нижней полой вены, не знает, так как видела ее уже видоизмененную с наложенными швами, выделенную от других органов. В участках, где не было наложено швов, истончения стенок вены не было, а где были швы был отек и разная толщина стенки вен. Нижняя полая вена располагается в норме около 5 см от пищевода. Печеночные вены она не описывала, насколько помнит, они были целые, но в нижнюю полую вену не впадали. Почему не знает. При исследовании трупа присутствовала ФИО47. Спаечного процесса не наблюдала, так как ткани были отделены друг от друга, в том числе от нижней полой вены. Описанные в протоколе разрыхления тканей могли быть вызваны как травмой при операции, так и дистрофическим заболеванием внутреннего органа. При распускании шва на нижней полой вене в районе вхождения в околосердечную сумку (перикард) под ним повреждения не было, поэтому не описано. Почему накладывался шов, не знает. Второй конец нижней полой вены входит в перегородку между полостью груди и брюшной полостью (диафрагму). Сколько было печеночных вен, не устанавливала. Любой из ушитых дефектов мог быть первым и служить причиной наступления геморрагического шока. Механизм образования повреждений на нижней полой вене у ФИО26 не знает. Указание разреза на груди (торакотомического) слева могло быть опиской, может быть действительно был разрез справа. В нижней полой вене три слоя, у ФИО26 серединный слой не выражен.

Показания эксперта ФИО25, согласно которым участвовал в проведении экспертизы №. В комиссии участвовал врач-хирург ФИО46, это он определил, что переливание донорской крови через 50 минут было запоздалым. Так как было ушивание стенок вены, установить механизм повреждения не представляется возможным. Какое повреждение было первым установить невозможно. При надрезе на животе пациента (лапаротоминия) нижнюю полую вену не видно, для этого необходимо делать определенные манипуляции. Чтобы был разрыв нижней полой вены необходимо воздействие на ее стенку, натяжение или разрез. Самопроизвольно без какого-либо воздействия не рвется ничего. Если имеется спаечный процесс, то при натяжении рядом находящихся тканей, будет натяжение вены и разрыв. За переливание донорской крови (трансфузия) отвечает врач-трансфузиолог. Оценка выводам экспертов из <адрес> не давалась, так как это не входит в предмет экспертизы. Комиссия формировала собственные выводы. При ответе на вопрос о наличии заболеваний у ФИО26 были указаны те заболевания, которые достоверно подтверждены, относительно других необходимых данных было недостаточно. Поэтому ни подтвердить ни опровергнуть наличие иных заболеваний нельзя. Установление места слияния печеночных вен в нижнюю полую вену в стандарт предоперационной подготовки по удалению грыжи не входит. Методика проведения операции была правильной. В левой треугольной связке печени печеночные и нижняя полая вены не проходят. Длительность ушивания могла быть обусловлена с несостоятельностью стенки вены. Составляя заключение, комиссия понимала под дефектом или рассечение или повреждение. Оплата экспертизы потерпевшей не повлияла на ее выводы, так как заключение формировалось на основании объективных данных.

Показания эксперта ФИО43 согласно которым участвовал в проведении экспертизы №. Проводил гистологическое исследование срезов вены. В стенках вены четких мышц сформировано не было, но это иногда зависит от того, как лаборант срезал образец. Воспаление в стенке вены он не видел, были только кровоизлияния. Физиологические адаптационные возможности организма означает следующее: до операции у Копытько были резервы для жизни, а после операции не стало.

Показания эксперта ФИО46 согласно которым участвовал в проведении экспертизы №, давал заключение по части хирургии. Что сделал [СКРЫТО] не правильно сказать, не может, технически операция выполнялась правильно. Хирурги совершали типичные действия, которые выполняются каждый раз в подобных операциях. Не исключает, что хирург сделал все правильно, а повреждение все равно произошло. Полагает, что повреждение нижней полой вены произошло при натягивании (тракции) левой связки печени и отодвигании (мобилизации) левой доли печени, скорее всего в результате отрыва печеночной вены. Отведение доли печени не влечет неизбежно разрыв нижней полой вены и печеночных вен. Обычно отведение левой доли печени разрывом вены не сопровождается. Исходя из свойств, если приложить чрезмерное усилие то вперед должна порваться ткань печени, а не печеночная вена или связка, этот вывод теоретический. Нижняя полая вена располагается на расстоянии около 10 см от левой доли печени, скорее всего, было воздействие на левую долю печени, которое передалось на печеночную вену и затем на нижнюю полую вену. Это исключение, а не закономерность. Установить аномалии печеночных вен до операции по удалению грыжи невозможно ввиду того, что это необходимо специальное исследование, которое при такой операции не предполагается. Под дефектом в экспертном заключении понимается неожиданное осложнение, то есть обычные действия привели к неблагоприятным результатам. Данный случай не обычный, так как связано со структурой стенки вены и смещением органов из-за грыжи. Полагает, что в данном случае имел место несчастный случай, но этот термин в экспертных заключениях не применяется. Существует понятие медицинский риск, это когда обычные действия приводят к необычным результатам, но этот термин при экспертных исследованиях тоже не применяется. Нормативы относительно критериев медицинской помощи сформулированы таким образом, что если результат операции не достигнут, то нормативы нарушены и это дефект оказания медицинской помощи. Нормативов времени ушивания нижней полой вены нет. Повреждение этой вены всегда опасно, редко когда можно спасти человека, поэтому ушивать нужно в считанные минуты. Поэтому сделал вывод, что ушивание было слишком длительным. Кровотечение из нижней полой вены само по себе не остановится. Обычно пациенты умирают при таком повреждении за несколько минут, то, что ФИО26 жила несколько часов, пока длилась операция, означает, что за ее жизнь боролись. Истончение стенки вены усложняет работу хирурга и увеличивает время работы. Нормативов времени по ушиванию вены нет. Область нижней полой вены это не специализация торакального хирурга. Если хирург не знает, как правильно ушить нижнюю полую вену, нужно прижать место кровотечения тампонами (тампонада) и вызвать специалистов нужного профиля. Действия хирурга по остановке кровотечения всегда примерно одинаковы. Это: временная остановка кровотечения (гемостаз), прижатие места кровотечения тампонами (тампонада), и вывоз специализированной бригады, которые наложат шов. Оперирующий хирург не отвечает за переливание донорской крови, это делает врач, не входящий в операционную бригаду. При рассечении левой связки печени, отодвигании (мобилизации) левой доли печени нижняя полая вена не видна.

Показания эксперта ФИО30 согласно которым участвовала в проведении экспертизы №. Самопроизвольного разрыва вены не бывает, должно быть воздействие какого-либо фактора. В комиссии хирургическую часть исследований готовил ФИО27. Технические дефекты операции при экспертизе не установлены. Если до операции аномалии не выявлены, хирург о них не мог знать. Методика проведения операции ФИО26 была правильной. Ошибок, небрежной работы со стороны [СКРЫТО] обнаружено не было. В левой связке печени печеночные и нижняя полая вены не проходят. Чтобы их увидеть необходимо отодвинуть печень в сторону. При разрезе на животе (лапаротомия) нижнюю полую вену не видно. Прямая причинно-следственная связь это когда последствия наступают неизбежно. А косвенная это когда последствия могут и не наступить.

Показания эксперта ФИО27 согласно которым участвовал в проведении экспертизы №, давал заключение в части хирургии. Причиной кровотечения явилось нарушение целостности нижней полой вены. Механизм повреждения установить невозможно. Из-за спаечного процесса нижняя полая вена была смещена ближе к зоне операции. Кроме того стенки вены были истончены, что следует из заключения патологоанатома, что мышечный слой представлен только продольными волокнами, а косых волокон нет. Это связано не с возрастом, а врожденное. При проведении операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нижняя полая вена не видна, она скрыта органами, в частности закрыта печенью. Чтобы ее увидеть, необходимо разрезать связки печени отодвинуть (мобилизовать) печень. Левая треугольная связка печени при удалении грыжи рассекается всегда. В этой связке печеночные и нижняя полая вены не проходят. Между левой треугольной связкой печени и нижней полой веной располагается левая доля печени. Спайки, как веревки, могут тянуть за собой сосуды и они отрываются. Разрыв вены может возникнуть при натяжении тканей, в том числе ранорасширителем, не обязательно от рассечения. Если повреждение поверхностное, то хирург сразу видит источник. На отрезке от левой связки печени до грыжевых ворот печеночных и нижней полой вен нет. Там есть диафрагмальные вены. Хирург во время операции предполагать аномальное расположение и строение органов не может. Технически операция [СКРЫТО] проведена, верно. Нормативов по времени ушивания вен нет, все зависит от ситуации. Визуальный контроль это когда хирург глазом контролирует что делает. Без визуального контроля, это когда врач засовывает зажим с куском бинта (тупфер) и раздвигает им ткани «на ощупь». Полагает, что при разделении спаек в области левой треугольной связки рассечь нижнюю полую вену невозможно ввиду ее удаления от зоны воздействия. По медицинским документам небрежности в действиях [СКРЫТО] не прослеживается. Выполнение всех методик не всегда гарантирует благоприятный исход.

Показания эксперта ФИО13 согласно которым участвовал в проведении экспертизы №, давал заключение в части правильности проведения анестезиологии и реанимации ФИО26. Трансфузиолога должен пригласить тот, кто первый обнаружил кровотечение. Это может сделать и анестезиолог и хирург. Переливание донорской крови (трансфузия) без проведения проб недопустимо. Для проведения всех проб необходимо время около ДД.ММ.ГГГГ. Нижняя полая вена расположена глубоко у позвоночного столба, повредить ее при разрезе на животе (лапаротомия) невозможно.

Показания свидетеля ФИО38 согласно которым входил в состав комиссии в Минздраве рассматривавшей случай с ФИО26. В комиссию также входили ФИО9, ФИО52, ФИО14. По части хирургии наиболее опытным членом комиссии являлся Чертищев. Заключение давалось на основании медицинских документов. Комиссия пришла к выводу о том, что нарушений при оказании медицинской помощи ФИО26 не было. Причиной смерти ФИО26 явился геморрагический шок из-за повреждения стенки нижней полой вены, которая была расположена в нетипичном месте из-за грыжи. Вывод о нетипичном расположении был сделан из протокола операции. Нетипичность состояла в том, что место слияния печеночных вен и нижней полой вены находится за краем печени, а в случае с ФИО26 ближе к зоне операции. Это могло быть из-за грыжи. Рекомендаций и нормативов, куда органы смещаются при грыжах и спаечном процессе, нет. ФИО26 был проведен весь необходимый объем исследований перед тем видом операции, который предполагалось сделать. Выявить аномалии нижней полой вены при этом невозможно. [СКРЫТО] говорил, что повреждение возникло при разделении спаек. Чем [СКРЫТО] разделял спайки, не знает. При движении спайки на хирурга, возможен частичный разрыв вен. Считает, что было воздействие на спайки, а к полой вене усилие не прикладывалось, произошел разрыв стенки вены внутри спайки. За переливание крови донора отвечает трансфузиолог. Для разморозки крови, проверки совместимости необходимо около 40 минут. Полагает, что можно говорить о наличии у пациента слабости (дисплазии) соединительных тканей. Стенка вены содержит соединительную ткань. Дисплазия свидетельствует об уменьшении прочности вен. Расползание стенки вены при наложении зажима говорит о патологии вены. Комиссия не установила, чтобы [СКРЫТО] применял необычные приемы или нарушил стандарты технического исполнения операции. Множественность дефектов на вене объясняется расползанием вены, а не неосторожными действиями хирурга. Смена хирурга свидетельствует о наличии сложностей. [СКРЫТО] очень опытный хирург. Анатомия у всех индивидуальная, хирург может предвидеть сложности, если ранее операция проводилась. В ходе проверки не было установлено, что нижняя полая вена была рассечена. Случаи выздоровления после повреждения нижней полой вены бывают. Нормативов времени на ушивание вен нет. Выраженная дистрофия вены это заболевание, а не возрастные изменения. С возрастом происходит дистрофия, но один из слоев исчезнуть не мог. Определить сколько слоев в стенке вены до проведения операции при любом виде исследований невозможно.

Показания свидетеля ФИО52 согласно которым входил в состав комиссии в Минздраве рассматривавшей случай с ФИО26. При проведении проверки кроме исследования документов было собеседование с врачами операционной бригады. Комиссия пришла к выводу, что было хирургическое осложнение, связанное с анатомическим расположением сосудов в зоне операции. Не было такого, чтобы какой-то сосуд был неверно расположен. От каждого участка печени (сегмента) отходит вена: сегментарная печеночная вена, которая, как правило, соединяется единый или несколько единых стволов, которые впадают в нижнюю полую вену. Длина от места слияния сегментарных печеночных вен в ствол до места впадения этого ствола в нижнюю полую вену около 3-5 см. У ФИО26 был вариант анатомии, при котором печеночные вены впадали в нижнюю полую вену не единым стволом, а россыпью, то есть отдельно сегментарными печеночными венами. О рассыпном характере впадения печеночных вен свидетельствует множество швов на нижней полой вене, которую просто так никто шить не будет. Поэтому считает, что было много впадений печеночных вен: ушивались печеночные вены в месте впадения в нижнюю полую вену. Отсутствие единого ствола, в который впадали сегментарные печеночные вены свидетельство того, что сегментарные печеночные вены были короткие. До того как найдены (выделены) вены в ходе операции, предположить их анатомическое расположение невозможно. В норме ствол сегментарных печеночных вен в зоне операции не находится. Чем меньше вена, тем тоньше стенка, поэтому ушивать лучше на более крупных сосудах. При повреждении сегментарных печеночных вен их можно было подшить только к стенке нижней полой вене. Аномалии расположения нижней полой вены, скорее всего не было, так как патологоанатом не обнаружил такой аномалии. Так как в протоколе не указано на использование аппарата «Гармоника» считает, что хирург его не использовал. При стандартной операции на грыже необходимость в применении этого аппарата не возникает. Запрета на использование «Гармоника» в случае с ФИО26 не было. В заключении, данном комиссией, указано на аномалию нижней полой вены, так как аномальное расположение печеночных вен можно трактовать и как аномалию нижней полой вены: это единый комплекс сосудов. Полагает, что повреждение образовалось при рассечении спаек, вследствие натяжения тонких сосудов. Кровотечение началось из-под тканей, при разделении верхних слоев. Сейчас это точно установить невозможно. К разрыву стенки вены могло привести опосредованное воздействие на нее через спайку. Фактов ненадлежащего оказания помощи установлено комиссией не было. Смена оперирующего хирурга это обычная практика, когда при сложностях хирург меняется на более опытного. В ДД.ММ.ГГГГ был совместный опыт проведения операций с [СКРЫТО], уже тогда у него была хорошая хирургическая техника. Переливанием донорской крови (трансфузией) оперирующий хирург заниматься не должен. Врач, назначенный на операцию оперирующим хирургом, не ассистент должен проверить наличии донорской крови. Врач, назначенный на операцию оперирующим хирургом, может отменить операцию, если нет донорской крови. И анестезиолог должен проверять наличие запасов донорской крови до операции. Для переливания донорской крови необходимо, как правило, 20 минут. Операция Копытько выполнялась технически правильно. При разрезе на животе (лапаротомия) увидеть печеночные вены невозможно. При рассечении левой треугольной связки печеночные вены и нижнюю полую вену увидеть тоже невозможно. Чтобы избежать повреждения органов хирург должен использовать максимальный визуальный и тактильный контроль. Со слов хирургической бригады, знает, что при рассечении спаек эти способы контроля использовались. На отрезке от левой связки печени до грыжевых ворот нижняя полая вена, печеночные вены не располагаются, они располагаются ниже этой зоны. Если спайки были рассечены, их можно не увидеть. Спаечный процесс противопоказанием к операции не является. Разрез на груди (торакотомия) и прижатие места кровотечения тампонами (тампонада) соответствуют медицинской технике. Вызов специалиста ФИО41, имеющего опыт работы на крупных сосудах тоже обоснованно. Временных нормативов в медицине по ушиванию вен нет.

Показания свидетеля ФИО14 согласно которым входил в состав комиссии в Минздраве рассматривавшей случай с ФИО26. Оценивал правильность действий операционной бригады как врач-реаниматолог. Нарушений в этой части выявлено не было. Анестезиолог без указаний хирурга может вызвать трансфузиолога. О наличие запаса донорской крови должны узнавать трансфузиолог, назначенный на операцию и врач-хирург. В ДД.ММ.ГГГГ врач-анестезиолог перешел с одного вида анестезии на другой, что свидетельствует о начале кровотечения. Это типичная практика: смена вида анестезии при начале кровотечения. Для начала переливания донорской крови необходимо около 50 минут для проведения необходимых проб совместимости. После 40 лет ввиду возраста вены у человека могут становиться мягкими, лопаться рваться. Он, как анестезиолог, с этим сталкивался при катетеризации и введения препаратов. При даче оценки, кроме медицинских документов читал объяснения врачей-анестезиологов ФИО48, ФИО22, то есть то, что относилось к его компетенции.

Показания свидетеля ФИО9 согласно которым входил в состав комиссии в Минздраве рассматривавшей случай с ФИО26. Комиссией было установлено, что у ФИО26 были дистрофические изменения стенки сосудов, что и послужило причиной повреждения нижней полой вены. Аномалию структуры вены до операции нельзя установить. Это можно сделать только после операции при проведении гистологического исследования. Повреждение вены могло быть только механическим. Каким образом у ФИО26 разделялись ткани и спайки тупым путем (ткани раздвигаются зажимом с куском бинта (тупфер) или острым путем (ткани рассекаются инструментом: ножницы, скальпель, аппаратура) не знает, в операционной не был. При операции ничего кроме рук и глаз хирурга нет, никаких дополнительных приспособлений для исследования спаечного процесса и нормативами не предусмотрено. Операция ФИО26 технически проводилась правильно. Комиссия небрежности хирурга при операции не установила. Поэтапное разделение тканей является методом проведения операции. Временных нормативов для наложения швов нет, все зависит от ситуации.

Показания свидетеля ФИО28 согласно которым участвовал по поручению Росздравнадзора в проведении проверки по факту смерти ФИО26. Акт проверки он представил Росздравнадзору. На операции удаления грыжи хирург не видит нижнюю полую вену, так как она проходит за печенью, хирург рассекает спайки и связки печени слева от печени. При проведении операций на пищеводе может использоваться ранорасширитель «Сигал», который представляет собой штанги с крючками. С помощью данного механизма концы раны растягиваются в разные стороны для доступа. Чтобы приблизить зону операции под спину пациенту кладут валик. Из-за этого происходит внутренне напряжение, при котором могут возникнуть трещина сосуда. Сила натяжения ранорасширителями определяется оперирующим хирургом исходя из обеспечения нормального доступа к ране. Приборов для определения усилия нет. Так как согласно гистологическим исследованиям стенка вены разрыхлена, она могла повредиться из-за использования ранорасширителя. Операция ФИО26 проводилась технически верно. [СКРЫТО] сделал все возможное для остановки кровотечения: механическую остановку кровотечения тампонами (тампонада), затем разрез на груди (торакотомию), выделение вены и ее ушитие. При тампонаде может отодвигаться печень и это может увеличить повреждение. Нижняя полая вена проходит на удалении 7-8 см от левой связки печени, проходит за печенью ее хирург не видит. Если нет ранорасширителя «Сигал», то должно быть два ассистента, которые расширяют рану, тянут в стороны. У ФИО26 были заболевания, которые могут свидетельствовать о наличии дисплазии соединительной ткани. Грыжа тоже может быть проявлением слабости (дисплазии) соединительной ткани. Бывают случаи, когда рентгенологи не видят спаечный процесс, а он есть. Нормативов по ушиванию вен нет, чем раньше тем, лучше. [СКРЫТО] правильно сделал, что выделил нижнюю полую вену, наложил зажимы сверху и снизу, чтобы перекрыть доступ крови к повреждению и вызвал сосудистых хирургов. В ходе удаления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы хирург нижнюю полую вену не видит. На отрезке от левой связки печени к грыжевым воротам печеночная вена и нижняя полая вена не располагаются, так как грыжевые ворота располагаются левее серединной линии тела, а нижняя полая вена правее серединной линии.

Показания свидетеля ФИО50 В.В. – врача ультразвуковой диагностики, согласно которым осматривал ФИО26 до операции. Аномалии нижней полой вены и печеночных вен не видел. Спаечный процесс при УЗИ не видно.

Показания свидетеля ФИО55 согласно которым до ДД.ММ.ГГГГ работал в <адрес> врачом ультразвуковой диагностики, проводил эхокардиографию ФИО26 перед операцией. При исследовании не обследовал нижнюю полую вену, так как это за пределами области стандартного обследования.

Показания свидетеля ФИО35 врач-рентгенолог <адрес> согласно которым при обследовании ФИО26 обнаружила грыжу.

Показания свидетеля ФИО44 – врач-терапевт, согласно которым ФИО26 у нее была на приеме два раза по поводу грыжи. Все необходимые обследования ФИО26 прошла. Необходимости в дополнительных обследованиях не было. Противопоказаний к операции не было, поэтому она дала такое заключение. Окончательное решение о готовности пациента к операции принимает лечащий врач.

Показания свидетеля ФИО10 согласно которым работает машинистом по стирке белья в <адрес>. ФИО26 являлась ее знакомой. Она помогала пройти ФИО26 необходимые обследования до операции. ДД.ММ.ГГГГ ФИО26 позвонила сказала, что легла на операцию, которая назначена на ДД.ММ.ГГГГ. В ДД.ММ.ГГГГ она звонила ФИО26, телефон у той был выключен. Около ДД.ММ.ГГГГ позвонила в отделение реанимации, где ей сказали, что Копытько скончалась. Знает, что операцию проводил [СКРЫТО]. Подробности операции ей рассказала ФИО45.

Кроме того стороной обвинения представлены следующие письменные материалы.

Справка по оказанию медицинской помощи ФИО26 от ДД.ММ.ГГГГ, составленная комиссией ФИО34 ФИО9, ФИО42, ФИО52, ФИО14, ФИО38, согласно которой ФИО26 было показано хирургическое лечение. Причиной массивного кровотечения явилась редкая аномалия развития и расположения нижней полой вены. Прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи ФИО26, повреждением вены и летальным исходом не установлено. В действиях врачей, принимавших участие в операции, нарушений ведомственных инструкций не допущено. Справка составлена на основании медицинской карты, протокола вскрытия, пояснения врачей (т. 1 л.д. 17-24).

Протокол патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому нижняя полая вена деформирована на протяжении 4,7 см за счет наложенных множественных швов: по задней стенке встык поперечные швы; продольные швы; а также множественные одиночные сосудистые швы. Диаметр вены в этой области 0,8 см. При распускании швов обнаружены множественные дефекты стенки вены неправильной формы, диаметром до 2,5 см с неровными очертаниями. Ниже на протяжении 3,6 см диаметр нижней полой вены 2 см, интима гладка, с множественными продольными и одиночными сосудистыми швами, при распускании которых обнаружены дефекты стенки от точечных до 0,3 см. Ниже диаметр вены 3 см, интима гладкая. На перикарде правого предсердия в области впадения нижней полой вены одиночные сосудистые швы. В брюшной полости установлено рассечение серповидной и венечной связок печени. Повреждения печени не указаны.

При микроскопическом исследовании установлено, что стенка нижней полой вены в отдельных участках разрыхлена, отечная с очаговыми кровоизлияниями. В других участках разделение на слои четкое, мышечный слой представлен продольными мышечными волокнами. Основное заболевание ФИО26 – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которое осложнилось массивным кровотечением из нижней полой вены, геморрагическим шоком, который и послужил непосредственно причиной смерти больной (т. 4 л.д. 125-134).

Заключение эксперта №, выполненное экспертами БУЗОО «БСМЭ» ФИО15, ФИО27, ФИО13, ФИО30, согласно которому смерть ФИО26 наступила ДД.ММ.ГГГГ вследствие массивного кровотечения с развитием тяжелого геморрагического шока. Предоперационное обследование ФИО26 выполнено в полном объеме. Тактика оперативного лечения пациента была выбрана правильно, техническое проведение оперативного вмешательства соответствовало общепринятому, повреждение нижней полой вены произошло во время операции (интраоперационно), вследствие анатомо-топографических особенностей последней. При обычном анатомо-топографическом расположении вены повреждения ее стенки места не имело бы. Кровотечение было остановлено с большими техническими трудностями. Мероприятия по купированию геморрагического шока начаты своевременно, использованы все имеющиеся для этого возможности. Мероприятия по остановке кровотечения и лечению геморрагического шока проводились в полном объеме. Смерть ФИО26 находится в прямой причинно-следственной связи с возникшим в ходе операционного вмешательства осложнением (повреждением нижней полой вены). Между проведением врачом-хирургом оперативного вмешательства и повреждением нижней полой вены имелась непрямая (косвенная, случайная) причинная связь – поскольку реализована эта связь была при наличии «внешних» условий (наличие анатомо-топографических особенностей нижней полой вены). Все возможные мероприятия для спасения жизни пациента операционной бригадой проведены (т. 1 л.д. 67-82).

Заключение эксперта №, выполненное экспертами СПб ГБУЗ «БСМЭ» ФИО25, ФИО20, ФИО7, ФИО43, ФИО46, согласно которой при гистологическом исследовании стенки крупной вены представлена рыхло расположенными набухшими соединительно ткаными и гладкомышечными волокнами. Стенка вены отечна, неравномерной толщины, в части препаратов отмечается ее истончение. Судебно-гистологическое заключение: типичное гистологическое строение стенки сосудов, в части препаратов стенка истончена, признаков дисплазии соединительной ткани не определяется. Снижение кровенаполнения в срезах исследованных внутренних органов. Объективных данных о наличии у ФИО26 нетипичного анатомического развития органов и систем в представленных медицинских документах не имеется. Причиной смерти ФИО26 явилась острая массивная кровопотеря, геморрагический шок, развывшиеся в результате повреждения стенки магистрального сосуда (нижней полой вены). Комиссия выявила следующие дефекты: дефект технического проведения оперативного лечения: повреждение стенки нижней полой вены при проведении оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и последующие длительные мероприятия по остановке кровотечения. Дефект организации медицинской помощи: запоздалое переливание компонентов донорской крови: начато лишь спустя ДД.ММ.ГГГГ после начала кровотечения из магистрального сосуда. Медицинская помощь ФИО26 по объему и качеству предоставления, являлась ненадлежащей, так как не позволила максимально эффективно использовать все возможности медицинского учреждения, не соответствовала критериям оценки качества медицинской помощи (п. 4 приказа Минздрава России № от ДД.ММ.ГГГГ). Между дефектом технического проведения оперативного лечения и смертью Копытько имеется причинно-следственная связь, носящая прямой характер. Повреждение стенки нижней полой вены создало непосредственную угрозу для жизни, в данном случае привело к смерти Копытько и по этому признаку квалифицируется как причинившая тяжкий вред здоровью человека (т. 1 л.д. 107-140).

Копия акта проверки Территориальным органом Росздравнадзора по <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ в составе ФИО23, ФИО51, ФИО16, ФИО54, ФИО49, ФИО28 качества и безопасности медицинской деятельности в ГБ № при оказании медицинской помощи Копытько, согласно которому [СКРЫТО] принимал участие в операции Копытько как сотрудник кафедры общей хирургии. При стандартном оперативном приеме для данной операции – мобилизации левой доли печени путем дозированного рассечения треугольной и частично коронарной связок, а также удерживающих спаек под визуальным контролем произошло повреждение нижней полой вены, которой в операционном поле не было и не должно было быть. Возможные причины повреждения нижней полой вены: недозированное пересечение листков коронарной связки без визуального контроля с механическим повреждением стенки нижней полой вены по неосторожности. Этот факт можно выяснить только в результате опроса свидетелей (в представленном материале нет). Либо транспозиция влево и дегенеративное изменение стенки нижней полой вены могло привести к случайному ее разрыву при умеренном отведении левой доли печени необходимом для осмотра и манипуляций на пищеводном отверстии. Если результаты анатомического исследования трупа покажут смещение нижней полой вены влево, а гистологическое исследование стенки покажет дегенеративные изменения, то возникшее кровотечение, повлекшее смерть ФИО26, можно рассматривать как трагическое стечение обстоятельств (т. 3 л.д. 39-43).

Протокол осмотра аппарата «Harmonic» с насадкой (т. 3 л.д. 25-32).

Протокол осмотра истории болезни ФИО26 №, медицинской карты амбулаторного больного ФИО26 №, копии протокола патологоанатомического вскрытия №, гистологический архив ФИО26 (т. 2 л.д. 78-79), которые признаны вещественными доказательствами (т. 2 л.д. 80).

Вещественное доказательство: карта больного ФИО26 №, в которой содержится анестезиологическая карта, подписанная врачом-анестезистом ФИО48 согласно которой в разделе этапы операции указано следующее: ДД.ММ.ГГГГ ФИО26 выполнен разрез на животе (лапаротомия). В ДД.ММ.ГГГГ рассечение нижней полой вены. В ДД.ММ.ГГГГ осуществлена остановка кровотечения. В ДД.ММ.ГГГГ разрез на груди (торакотомия). В ДД.ММ.ГГГГ остановка кровотечения (гемостаз). В ДД.ММ.ГГГГ больная переведена в отделение реанимации. В разделе Анестезиологическое пособие имеются следующие сведения. В ДД.ММ.ГГГГ начато переливание пациенту собственной крови (реинфузия). В ДД.ММ.ГГГГ начато введение донорской крови (эритроцита ной массы). Из протокола операции, составленном [СКРЫТО] следует: Операция начата ФИО48, выполнена верхнесрединная лапаротомия. В правой полуокружности пищеводного отверстия определяется грыжевой дефект. Начата мобилизация левой треугольной связки печени. Возникли технические сложности, связанные со сложными анатомическими соотношениями, деформацией анатомических структур в грыже, спаечного процесса, отсутствия дифференцировки тканей. Место оператора занял [СКРЫТО]. При попытке дальнейшего доступа к грыжевым воротам поэтапного разделения тканей под визуальным контролем возникло кровотечение. При наложении зажима ткани расползаются, кровотечение остановить не удается. Выполнена временная тампонада. Налажен сбор крови на реинфузию и реинфузия. Проведен консилиум с участием хирургической бригады, начмеда по хирургии ФИО32, сосудистого хирурга ФИО4, заочным участием директора ФМБА ФИО56. Принято решение остановить кровотечение и восстановить сосудистые структуры. Для проведения данного этапа привлечь ФИО41. Мобилизована печень путем рассечения серповидной и венечной связок. Выявлено, что источником кровотечения является нижняя полая вена, дегенеративно измененная и смещенная за счет грыжи резко влево на участке между диафрагмой и печенью. Стенка вены истончена, при манипуляциях расползается. Для отжатия проксимального отдела выполнена правосторонняя торакотомия в 5-м межреберье справа, перикардиотомия и вена отжата в перикарде. Дистальная часть представлена конфлюэнсом сегментарных правых и левых печеночных вен (редкий вариант анатомии), по которому и произошло образование дефекта. Поэтапно отжаты все притоки нижней полой вены и ее ствол. Наложен анастомоз. При затягивании сосудистых швов стенка вены прорезается. Выполнена резекция участка истонченной стенки вены. В качестве резервного варианта рассмотрена и рекомендовано в случае повторной неудачной попытки ушивания дефекта выполнить перевязку всех сосудов. Восстановление сосудов выполнено ФИО41. С техническими сложностями, обусловленными дегенеративным процессом в стенке вены, им выполнено сшивание задней стенки полой вены встык. Полный герметизм сосуда восстановлен продольным сосудистым швом. При восстановлении кровотока выявлен ряд мест просачивания крови через слабые участки стенки вены. На эти участки наложены дополнительные сосудистые швы. Достигнут относительно устойчивый гемостаз. По ходу операции выполнялась реинфузия и трансфузия донорских сред. Торакотомная часть раны закрыта швами, Абдоминальный отдел доступа закрыт салфеткой и повязкой. Кровопотеря 5-6 л.

Копия приказов о приеме на работу и увольнении [СКРЫТО], должностной инструкция врача-торакального хирурга (по неотложной помощи), трудового договора, согласно которым с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ [СКРЫТО] являлся врачом-торакальным хирургов по неотложной помощи в ГБ № (т. 2 л.д. 30-41).

Копия диплома [СКРЫТО] об окончании Омского медицинского института в 1987 году по специальности лечебное дело, присвоена квалификации врача-лечебника (т. 2 л.д. 43).

Копия выписки из распоряжения <адрес>, согласно которой с ДД.ММ.ГГГГ [СКРЫТО] присвоена высшая квалификационная категория по специальности «торакальная хирургия» (т. 2 л.д. 52).

Копия плана оперативных вмешательств в торакальном отделении, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ для проведения операции Копытько определены оператор Соколов, ассистенты [СКРЫТО], Ситникова (т. 2 л.д. 178).

Копия графика работы отделения торакальной хирургии неотложной помощи, согласно которому [СКРЫТО] осуществлял дежурство ДД.ММ.ГГГГ до 8 часов и ДД.ММ.ГГГГ с 16 до 24 часов (т. 2 л.д. 179, 181-182).

Копия руководства по эксплуатации ультразвукового скальпеля «Harmonic» согласно которому аппарат позволяет работать с тканями при минимальном термическом повреждении – около 1 мм, давая возможность манипуляций вблизи жизненно важных органов. При контакте с тканями ультразвуковой скальпель Гармоник оказывает три эффекта: диссекцию (рассекаются лезвием насадки), коагуляцию (склеивание молекул белков при температуре 37-63 градуса), кавитацию (образование пузырьков пара вследствие передаточных колебаний). Может использоваться как замена стального скальпеля, а также в сочетании с ним. Комплектуется ножницами с длиной активной и пассивной бранши от 15 до 18 мм. Противопоказания не указаны (т. 2 л.д. 228- 243).

Стороной защиты представлены следующие доказательства.

Заключение эксперта Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по <адрес> ФИО2, согласно которому повреждение нижней полой вены у ФИО26 образовалось вследствие разрыва, обусловленного анатомическими и морфологическими причинами. При повреждении ткани ультразвуковым аппаратом образуется некроз тканей, который у погибшей не обнаружен (т. 6 л.д. 15-17).

Показания свидетеля ФИО2, который поддержал выводы своего заключения.

Заключение главного врача Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая Клиническая больница на станции Омск-Пассажирский ОАО «РЖД» ФИО21, согласно которому причиной смерти ФИО26 явился инфаркт миокарда (т. 6 л.д. 29-30).

Показания свидетеля ФИО21, который поддержал выводы своего заключения.

Заключение заведующего кафедрой хирургических болезней и новых технологий ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» ФИО11, согласно которому операция Копытько проводилась с соблюдением стандартных технических приемов. У пациента имелось редкое строение анатомических структур (дегенеративные поражения сегмента нижней полой вены). При возникшем кровотечении предприняты все возможные попытки его остановки. Дефекта в оказании медицинской помощи нет (т. 6 л.д. 59).

Письменная консультация заведующего кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО КрасГМУ МЗ РФ ФИО8, согласно которой технических и тактических дефектов оказания медицинской помощи ФИО26 он не усматривает (т. 6 л.д. 66-69).

Заключения специалиста ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО31 №, №, согласно которым механизм повреждения нижней полой вены установить невозможно. Дефект мышечного слоя вены явился способствующим фактором при формировании повреждения. Дефекты в оказании медицинской помощи ФИО26 отсутствуют. Прямая причинно-следственная связь между действиями хирургов и наступлением смерти ФИО26 отсутствует, имеется косвенная причинно-следственная связь. Заключение судебно-медицинской экспертизы
№ является некорректным, так как без установления механизма повреждения стенки нижней полой вены нельзя сделать вывод является ли это дефектом оказания медицинской помощи, или осложнением (т. 6 л.д. 97-138, 151-173).

Показания свидетеля ФИО31, который поддержал выводы своих заключений.

Заключение заведующего кафедрой паталогической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета ФИО36, согласно которому в протоколе вскрытия имеются противоречия с медицинскими документами, ряд необходимых описаний не произведен. Устранение этих дефектов в настоящее время невозможно. Дефекты проведения патологоанатомического вскрытия являются важными для понимания механизма развития смерти (танатогенеза) (т. 7 л.д. 89-100).

Заключение заведующего кафедрой госпитализации и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета ФИО53, согласно которому показания к операции у ФИО26 были, объем предоперационного обследования достаточен, выбор операционного доступа обоснован. Кровотечение из нижней полой вены явилось следствием аномалии развития вены. Операционной бригадой выполнены все необходимые действия по ликвидации возникшего осложнения (т. 7 л.д. 103-105).

Показания свидетеля ФИО37, согласно которым является профессором ОмГТУ в области конструирования медицинского оборудования. Ультразвук может повлечь разрушение тканей, если они изношены.

По инициативе суда с учетом определения Конституционного суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №-О истребованы следующие письменные доказательства.

Должностная инструкция врача-анестезиолога-реаниматолога от ДД.ММ.ГГГГ, согласно п. 2.10. которой реаниматолог обязан осуществлять непрерывный контроль за состоянием больного во время анестезии, назначать инфузионно-трансфузионную терапию (т. 4 л.д. 159-163).

Детализация телефонных соединений [СКРЫТО] №), согласно которой ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ телефон [СКРЫТО] находился в районе его места жительства (<адрес>), <адрес> (<адрес>), <адрес> (<адрес>). ДД.ММ.ГГГГ телефон находится в <адрес> С ДД.ММ.ГГГГ разговоры не осуществляются. С ДД.ММ.ГГГГ осуществлено 4 соединения, с ДД.ММ.ГГГГ вновь осуществлены соединения (т. 4 л.д. 225-227).

Руководство пользователя генератора G11 при использовании с инструментами «Harmonic», согласно которому генератор вырабатывает мощность для приведения в действие ультразвуковых хирургических инструментов Harmonic, предназначенных для надрезов мягких тканей, когда необходимы контроль кровотечения и минимальное термическое повреждение. Применение противопоказано, если, по мнению, лечащего врача, использование радиочастотной или ультразвуковой хирургической техники может нанести вред пациенту. Инструмент не предназначен для рассечения костей (т. 5 л.д. 1-41).

Исследовав и оценив в соответствии с требованиями ст. 14, ч. 1 ст. 88 УПК РФ представленные сторонами доказательства, суд полагает наличие доказательств достаточным и приходит к выводу, о том, что подсудимый в смерти Копытько не виновен.

В основу приговора суд кладет историю болезни ФИО26 №, в частности анестезиологическую карту ФИО48 и протокол операции [СКРЫТО], так как доказательства фальсификации, неверного отражения данных в медицинских документах отсутствуют. Этапы операции, отраженные в этих документах согласуются с показаниями свидетелей. Также в основу приговора суд кладет протокол патологоанатомического вскрытия №, так как данные о том, что этот протокол является поддельным, не относится к ФИО26, отсутствуют. Довод защиты о том, что указанное доказательство нельзя принимать во внимание ввиду неполноты описания, смешения гистологического материала ФИО26 с материалами иных лиц, суд находит надуманным. Патологоанатом ФИО6 показала, что вскрывала именно труп ФИО26, отражала те данные, которые исходя из опыта работы, необходимы для установления достоверной причины смерти. Ее выводы соответствуют выводам двух комиссионных экспертиз, поэтому суд находит их достоверными. Смешение гистологического материала, по мнению суда, обнаруженное при проведении экспертизы № не свидетельствует о порочности данного доказательства, так как в целом гистологический материал принадлежал одному лицу – ФИО26. Довод защиты о недостатках акта ввиду не установления механизма повреждения нижней полой вены, суд обоснованным не находит. Из допроса ФИО6 следует, что это недостатком не является: установить механизм повреждения возможно при исключении последующего воздействия, а такое невозможно в принципе, из-за действий хирургов, обязанных остановить кровотечение: зашить дефект, изменяя картину, которая могла ответить на вопрос о механизме начала кровотечения. Также суд принимает в качестве доказательств заключения экспертов № и №, а также справку Министерства здравоохранения от ДД.ММ.ГГГГ оценивая каждое из них как достоверное, относимое и допустимое. Учитывая положения ч. 2 ст. 17 УПК РФ суд оценивает эти заключения как равноценные доказательства, дает оценку в совокупности, о чем будет изложено ниже. Оснований для исключения заключения эксперта №, вопреки мнению защиты, суд не находит, так как приведенные доводы (оплата экспертизы потерпевшей, неверная нумерация разделов, ссылка на недействующий на момент смерти ФИО26 приказ, отсутствие трансфузиолога и пр.) сами по себе не свидетельствуют о даче экспертами ложного заключения, неполноте проведенного исследования. Кладя в основу приговора оба заключения экспертов и справку Министерства здравоохранения суд исходит из того, что лица, участвовавшие в разборе случая ФИО26 обладали наибольшим объемом информации, знакомились с письменными материалами и пояснениями участников: эксперты ввиду предоставления им материала следственной проверки, работники Минздрава ввиду получения в рамках собственной проверки объяснений, что следует из текста заключений и справки. Показания экспертов и врачей, участвовавших в подготовке заключений: ФИО25, ФИО43, ФИО46, ФИО30, ФИО27, ФИО13, ФИО38, ФИО52, ФИО14, ФИО9 суд кладет в основу приговора. Противоречий между показаниями ФИО46 и выводами экспертизы № суд не усматривает, так как оно экспертом устранено. Согласно показаниям эксперта заключение о дефектах технического проведения оперативного лечения, при неустановлении нарушения тактики и методики проведения [СКРЫТО] операции дано, из-за того, что критерии медицинской помощи сформулированы таким образом, что если результат операции не достигнут, то нормативы нарушены и это дефект оказания медицинской помощи. В случае с ФИО26 грыжа не удалена, соответственно результат операции не достигнут. Данное разъяснение свидетельствует, что и между заключениями экспертов № и № в этой части разногласий нет. Прямая или косвенная причинно-следственная связь к последствию в виде смерти (необходимость квалификации как причинения смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности), имеет значение лишь в том случае, если установлена вина [СКРЫТО], которая судом не установлена. Довод защиты о том, что экспертами и в последующем в обвинении указан приказ, устанавливающий критерии качества оказания медицинской помощи, не действовавший на момент проведения операции, не свидетельствует о недопустимости экспертизы, так как юридическая оценка действий дается судом. Принимая во внимание заключения и показания экспертов суд устанавливал: выполнил ли подсудимый все действия в соответствии с медицинской техникой, предусмотренной для данного вида операции, если не все, то какое действие было неверным, так как именно это является значимым для определения вины. Суд самостоятельно оценивает действия подсудимого с точки зрения виновных или невиновных действий (бездействий), а не с точки зрения наличия или отсутствия дефекта медицинской помощи. Поэтому доводы защиты об исключении экспертизы №, оправдании по формальным основаниям ввиду ссылки в обвинении на недействующий приказ об утверждении критериев медицинской помощи, суд обоснованным не находит. Также суд не находит обоснованным довод защиты об исключении экспертизы № ввиду отказа ходатайства защиты в ходе следствия от проведения повторной экспертизы. Суд усматривает нарушение ч. 1.2 ст. 144 УПК РФ, однако указанная норма и иные нормы УПК РФ не содержат сведений о том, что экспертиза, проведенная до возбуждения уголовного дела, является недопустимым доказательством. В судебном заседании стороной защиты и потерпевшим ходатайство о проведении повторной экспертизы не заявлялось, судом не отклонялось, поэтому суд полагает, что принципы равноправия сторон были соблюдены. Показания свидетелей ФИО40, ФИО48, ФИО41, ФИО33, ФИО47, ФИО12, ФИО32, ФИО17, ФИО18, ФИО3, ФИО5 суд кладет в основу приговора. При этом оценивая показания свидетелей с точки зрения достоверности, суд принимает как более достоверные показания, данные в ходе судебного заседания, а не в ходе предварительного следствия по следующей причине. В суде установлено, что показания свидетелей в ходе предварительного следствия, отражали обстоятельства операции уже с учетом достоверно установленных последствий. То есть, показания данных лиц в протоколах допросов сформулированы таким образом, что они знали об источнике кровотечения на момент его начала, тогда как из материалов дела следует, что в момент начала кровотечения об источнике (нижняя полая вена) никто осведомлен не был. Делая данный вывод, суд, исходит из совокупной оценки данных показаний с письменными материалами и показаниями экспертов ФИО46 и ФИО27, ФИО52. Согласно показаниям экспертов, являющихся одновременно практикующими хирургами, следует, что нижняя полая вена и печеночные вены после рассечения левой связки печени, не видны, нижняя полая вена закрыта печенью. Это обстоятельство опровергает в частности показания ФИО40, данные следователю о том, что она наблюдала нижнюю полую вену еще до кровотечения. Это, по мнению суда, не свидетельствует о даче свидетелями заведомо ложных показаний, а обусловлено тем, что сообщали следователю обстоятельства, зная источник кровотечения. Поэтому, вопреки доводам защиты, оснований для исключения показаний свидетелей ФИО40, ФИО3, данных в ходе предварительного следствия суд не находит, оценивая их показания в совокупности с иными материалами. Приводимые стороной защиты нарушения УПК РФ, таковыми, по мнению суда, не являются, так как показания, по сути соответствуют видеозаписи, а согласно ч. 2 ст. 190 УПК РФ запись осуществляется «по возможности» дословно; использование схем нормам УПК РФ не противоречит, схемы к протоколу приобщены согласно ч. 5 ст. 190 УПК РФ, поэтому обстоятельства возникновения этих схем как доказательств ясно; неоднократное производство видеозаписи не свидетельствует о фальсификации, так как исходя из просмотренной видеозаписи поведение свидетеля (свободное) свидетельствует об изложении обстоятельств так, как восприняло само лицо, а не так как того требовал следователь. Не имея возможность проверить в судебном заседании показания свидетеля ФИО4, который скончался, суд принимает его показания в той части, в которой они не противоречат иными материалам дела. В основу приговора суд кладет Показания ФИО29, а не ФИО39, так как последний наблюдал ФИО26 уже после смерти, выводы сделал на основании медицинских документов. Кульберг видел пациента при доставлении в реанимацию, его показания согласуются с показаниями иных участников операционной бригады.

Суд не кладет в основу приговора акт Росздрава, заключения, данные различными врачами, представленные стороной защиты, пояснения данных врачей. Суд полагает, что выводы комиссии, которая кроме медицинских документов имела возможность оценить пояснения участников, сравнить эти данные с письменными материалами, являются достоверными. Заключения отдельных врачей, по мнению суда, является мнением, сформированном на неполных материалах (без опроса участников), поэтому эти доказательства защиты суд находит относимыми и допустимыми, но недостоверными в том понимании, которое применяется УПК РФ, поэтому в основу приговора не кладет. Протокол осмотра аппарата «<данные изъяты>» (т. 3 л.д. 25-32) суд не принимает в качестве доказательства, так как свидетель ФИО47, подсудимый [СКРЫТО] указали, что насадка для проведения операций была иная. Осмотр иного предмета, чем использованного при операции, по мнению суда, свидетельствует, о том, что данное доказательство является неотносимым к данному конкретному делу.

Делая выводы суд, основывается не на отдельно взятом заключении эксперта или показаниях, а на оценке действий подсудимого с точки зрения виновности. Определение вины не может быть отнесено ни к одной экспертизе или заключению специалиста, так как этот вопрос относится к исключительной компетенции суда. Поэтому основания для производства новых экспертиз в рамках настоящего дела суд не усматривает. Вопросы, предлагаемые обвинителем, уже исследовались в рамках двух комиссионных экспертиз. Получение третьего и последующих заключений, согласно ч. 2 ст. 17 УПК РФ, более значимыми не является. Выводы уже имеющихся экспертиз судом оценены в совокупности с показаниями допрошенных лиц с юридической точки зрения о виновности или невиновности подсудимого.

По мнению суда, правового значения не имеет, какую должность занимал [СКРЫТО] во время проведения операции, какими должностными инструкциями руководствовался. Диспозиция ч. 2 ст. 109 УК РФ предусматривает ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Профессия [СКРЫТО] установлена дипломом, присвоенной квалификационной категорией, участием в операции в качестве оперирующего хирурга. Эти обстоятельства, по мнению суда, свидетельствуют, что [СКРЫТО] исполнял свои профессиональные обязанности врача-хирурга, соответственно должен в полной мере руководствоваться всеми нормативно-правовыми актами и методиками системы здравоохранения. Именно из этого исходит суд.

Юридически значимым, по мнению суда, является определение механизма повреждения: прямого в результате инструмента хирурга или опосредованного, ввиду факторов не связанных с действиями оперирующего; возможности и обязанности подсудимого предусмотреть факторы, которые от него не зависят. Оценка этого позволяет установить вину.

Суд находит установленным, что кровотечение возникло в результате операционных действий [СКРЫТО]. В основу выводов суд кладет показания экспертов ФИО30, ФИО25, которые подтвердили, что даже дегенеративно пораженная (слабая) вена может порваться только от воздействия, которое может быть и опосредованным. Поэтому версия защиты о самопроизвольном разрыве судом отвергнута. При этом сам подсудимый, давая показания, под спонтанным разрывом понимал удаление окружающих тканей вены, которые поддерживали ослабленную стенку вены. Довод защиты о том, что повреждение образовалось ввиду напряжения при использовании поясничного валика, ранорасширителя опровергается объективными обстоятельствами: кровотечение возникло при работе [СКРЫТО] в районе левой связки печени, а не в момент установки ранорасширителей и поясничного валика. Доводы защиты о том, что эксперт ФИО25 указал на момент кровотечения в ДД.ММ.ГГГГ вырвано из контекста всех обстоятельств. Для суда очевидно, что при начале операции в 11 часов 40 минут выполнении разреза живота (лапаротомии) уже начинается кровотечение. В п. 6 заключения экспертов № указывается запоздалое на ДД.ММ.ГГГГ переливание донорской крови (трансфузия), которое согласно анестезиологической карте начато в ДД.ММ.ГГГГ, а не на запоздалое переливание пациенту собственной крови (реинфузия), которая начата в ДД.ММ.ГГГГ. Арифметическое вычисление ДД.ММ.ГГГГ и времени ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует о том, что выводы экспертов о начале кровотечения из магистрального сосуда (нижней полой вены) совпадает с данными анестезиологической карты и показаниями участников операции о времени кровотечения в ране: ДД.ММ.ГГГГ

Согласно предъявленного обвинения, сторона обвинения исходила из того, что [СКРЫТО] при проведении операции видел или точно знал, где проходит нижняя полая вена, повредил ее в результате прямого воздействия аппаратом «Гармоник». Данный вывод сформировался в значительной части из показаний ФИО40 и ФИО6, данных в ходе предварительного следствия. Данного обстоятельства судом не установлено. Напротив судом установлено, что подсудимый хирургическим инструментом непосредственно на стенку нижней полой и печеночной вен не воздействовал, соответственно напрямую инструментом не повреждал, так как оперировал не в том месте, где находились данные вены у ФИО26. В области левой треугольной связки печени ФИО26, где работал подсудимый, в момент возникновения кровотечения, нижняя полая вена не проходила – это следует из протокола вскрытия трупа, показаний патологоанатома ФИО6, врача ультразвуковой диагностики ФИО50; и не должно проходить – это следует из показаний ФИО27, ФИО46, ФИО52 (специалистов хирургов в экспертных комиссиях). Из показаний вышеуказанных лиц следует, что и печеночные вены на данном участке не проходят. То, что подсудимый инструментом прямо не повреждал вены следует из показаний ФИО48 – кровотечение началось внутри конгломерата спаек. Суд полагает, что при разрезе инструментом образуется кровотечение на поверхности - в месте контакта инструмента с тканью. Поэтому суд находит установленным, что подсудимый в момент кровотечения рассек спайки и ткани связочного аппарата левой доли печени, а не вены. Сделал это подсудимый в месте, где вены не проходят и не должны проходить. Сам подсудимый, описывая патологическую анатомию вены, указал на увеличение ее диаметра, впадения большего числа печеночных вен и не в том месте, где обычно, их укороченность, но не указывал о том, что нижняя полая вена или приток печеночных вен в указанную вену располагались в связке печени, которую он рассекал. Поэтому полагает, что эти обстоятельства свидетельствуют, что [СКРЫТО] не знал и не должен был знать, что при рассечении спаек и связок печени произойдет повреждение нижней полой вены или печеночных вен. Где было первоначальное повреждение в месте слияния печеночных вен с нижней полой веной или на нижней полой вене, правового значения, по мнению суда, не имеет. Тем не менее, из протокола операции следует, что повреждение было в месте слияния («конфлюэнса») печеночных вен и нижней полой вены. О повреждении печеночной вены, которое распространилось на нижнюю полую вену, свидетельствуют и показания ФИО41 (был вызван ФИО56 по поводу повреждения печеночной вены, видел повреждение в месте слияния печеночной и нижней полой вены) и ФИО4 (произошел контакт с одной из печеночных вен). Показания данных лиц суд оценивает как достоверные, так как именно они вызывались для устранения дефекта, видели дефект, кроме подсудимого.

Предлагаемые участниками, версии возникновения кровотечения: ввиду воздействия ультразвука, натяжения стенки вены через спайки, разрушение ввиду силы кровотока в момент удаления спаек, отрыва печеночной вены из места впадения в нижнюю полую вену, в равной мере могли иметь место, так как никакая из этих версий не была в полной мере подтверждена или опровергнута. Принимая во внимание положение ч. 4 ст. 302 УПК РФ, суд не отдает предпочтение ни одной из версий, а исходит из следующего. Судом установлено, что все причины возникновения кровотечения из вены у Копытько, которые возможны не в результате прямого воздействия хирургом на стенку инструментом, обусловлены структурой стенки сосуда – слабостью. К полномочиям суда не относится установление медицинских диагнозов, поэтому принимает во внимание только те диагнозы, которые установлены заключениями экспертов № и №, медицинской картой Копытько. Поэтому суд не находит установленным диагноз предлагаемый стороной защиты: слабость (дисплазия) соединительной ткани, тем более, что указанное опровергается заключением эксперта № (стр. 30 описательной части экспертизы). По мнению суда, значимым являются свойства вены, независимо от природы заболевания, поэтому диагностика заболевания стенки вены юридического значения не имеет. Оценивая структуру сосуда как слабую, суд исходит из протокола вскрытия № согласно которому при микроскопическом исследовании установлено, что стенка вены разрыхлена. Иного, чем слабость вены, объяснения большого количества швов на стенке вены, суд не находит, при этом отмечая, наличие части швов расположено по задней стенке. Это обстоятельство (нахождение швов сзади вены), в совокупности с техникой проведения операции – со стороны живота и груди, то есть спереди, свидетельствует не о прямом воздействии хирурга инструментом на стенку, которое должно быть спереди, а о слабости стенки вены. О расползании стенки вены после наложения швов, как признаке слабости, свидетельствует и анестезиологическая карта, согласно которой дважды фиксировалось остановка кровотечения, однако после первого раза операция не завершилась. Об этом же свидетельствует то, что после остановки кровотечения около ДД.ММ.ГГГГ операция не завершалась еще около двух часов (до ДД.ММ.ГГГГ), согласно протоколу операции, ушивались места просачивания. Довод прокурора, о том, что стенка вены была истончена только в местах повреждений, на остальном протяжении была в норме, что следует из показаний ФИО6, как свидетельство здоровой вены, которая была повреждена, суд обоснованным не находит. По мнению суда, очевидно, что разрыв образуется в месте наибольшего истончения, а не там, где состояние вены в норме. Для суда очевидно, что совпадение места истончения и местом швов связано с тем, что вена ушивалась в том месте, где рвалась, а рвалась там, где было истончение. Поэтому суд полагает, что свойство вены в виде истончения возникло не в результате действий подсудимого в ходе операции. Данные о наличие у Копытько слабой стенки вены были получены после операции, в результате вскрытия. В дооперационных документах данный факт установлен не был. Поэтому суд полагает, что подсудимый не знал и не должен был знать, что стенка нижней полой вены является слабой.

Довод подсудимого, подтвержденный ФИО46 о том, что наиболее ранимой является ткань печени, а не вена; при небрежных действиях хирурга в первую очередь травмируется ткань печени, не вена; а согласно протоколу вскрытия печень не повреждена, исследованиями свойств тканей не подтвержден, поэтому суд не кладет это умозаключение в основу своих выводов. Аппарат «<данные изъяты>», которым работал подсудимый, не имеет противопоказаний к работе в области спаек, что следует из руководства пользователя. Вопреки доводам представителя потерпевшего о наличии мнений допрошенных врачей ФИО12, ФИО32, ФИО21 о том, что данным аппаратом работать нельзя, ни одно экспертное заключение положенное судом в основу приговора, не содержит выводов о том, что [СКРЫТО] нарушен порядок использования данного прибора. Предъявленное обвинение тоже не содержит описание данного обстоятельства, как допущенного нарушения, поэтому учитывая ч. 1 ст. 252 УПК РФ, не может быть вменено судом и положено в основу обвинительного приговора. По этой же причине не требуют оценки судом доводы представителя потерпевшего, что нарушение могло заключаться в том, что ФИО26 в принципе не нужно было проводить операцию. Данное нарушение никем из медицинских экспертов не установлено, в объективную сторону предъявленного обвинения не включено, к тому же решение об операции принималось лечащим врачом, а судом установлено, что таковым являлся ФИО48, а не подсудимый. Имеющееся противопоказание применения прибора (если, по мнению врача, использование ультразвуковой техники может нанести вред пациенту), носит общий характер, по мнению суда, свидетельствует о том, что врачу должны быть известны какие-либо особенности пациента, в данном случае слабость стенки вены. Однако о слабости стенки вены, как отмечено выше, подсудимый не знал и не должен был знать исходя из объема дооперационного обследования.

Довод обвинителя о том, что сама грыжа свидетельствует о слабости ткани, поэтому подсудимый, приступая к операции, должен был предполагать, что поврежденная в будущем вена, является слабой, суд обоснованным не находит. Подсудимым использовалась медицинская методика проведения операции по удалению грыжи, не иная операция. Поэтому суд полагает, что при разработке методики учитывались возможные изменения свойств иных тканей, при наличии грыжи. Правильная методика, исходя из показаний ФИО52, ФИО27, ФИО46, не предусматривает повреждения и контакта с печеночными венами и нижней полой веной. Поэтому суд полагает, что повреждение вены при технически правильном проведении операции, свидетельствует о таких ее свойствах, которые медицинские методики не предусматривали, а соответственно и подсудимый не мог и не должен был предусмотреть.

Временные нормативы ушивания стенок поврежденного сосуда отсутствуют, из допроса Сингаевского следует, что при истонченных сосудах время ушивания увеличивается. После приглашения специалистов в области сосудов печени ФИО41, ФИО33, показаниями последних установлено, что они работали около часа. Эксперты ФИО27, ФИО46, свидетели ФИО52, ФИО48 показали, что подсудимый проводил операцию именно в таком порядке, как это предписано медицинской литературой, останавливал кровотечение исходя из общепринятой медицинской практики (пережатие для прекращения доступа крови, ушивание, приглашение специализированных сосудистых хирургов при невозможности самостоятельного устранения дефекта). Указанное никакими доказательствами не опровергнуто. Поэтому суд находит установленным, что [СКРЫТО] проводил операцию с соблюдением всех необходимых правил.

Состояние [СКРЫТО], согласно показаниям свидетелей давало ему возможность проводить операцию. Об этом же косвенно свидетельствует детализация телефонных соединений подсудимого с привязкой к базовым станциям, согласно которой накануне и в день операции он кроме дома, больницы и университета нигде не был, включая увеселительные заведениях.

Учитывая вышеизложенное, а также пояснения ФИО46, согласно которому под дефектом оказания медицинской помощи понимается недостижение планируемого результата операции, даже, если хирург соблюдал все технические приемы, суд полагает, что подсудимый не предвидел и не должен был предвидеть, что его обычные действия повлекут последствия в виде повреждение вены и смерти Копытько, соответственно не рассчитывал самонадеянно на предотвращение этих последствий. В его действиях отсутствует вина, а причинение вреда обусловлено невиновными действиями (ч. 1 ст. 28 УК РФ).

Относительно вменения подсудимому дефекта организации медицинской помощи: запоздалое переливание компонентов донорской крови суд исходит из следующего. Согласно показаниям всех допрошенных лиц ответственным за переливание донорской крови (трансфузии) является трансфузиолог, а не оперирующий хирург. Согласно абз. 12 приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» переливание компонентов крови имеет право проводить во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог. Учитывая, что [СКРЫТО] являлся оперирующим хирургом, то если лицом, непосредственно участвовавшим в операции, обязанность по переливанию крови на него не возлагалась и не могла быть возложена. Таким образом, подсудимый непричастен к дефекту в виде несвоевременного переливания донорской крови. Кроме того, согласно п. 5 заключения № дефект организации медицинской помощи: запоздалое переливание не состоит в какой-либо связи с повреждением стенки вены и соответственно с причинением какого-либо вреда, а со смертью состоит в непрямой причинно-следственной связью, соответственно само по себе не может в принципе быть квалифицировано по ст. 109 УК РФ.

На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст. 305-306 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

[СКРЫТО] М.С. по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ признать невиновными и оправдать на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за [СКРЫТО] М.С. право на реабилитацию в порядке главы 18 УПК РФ.

Меру пресечения [СКРЫТО] М.С. в виде подписи о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Вещественные доказательства по делу:

-историю болезни № ФИО26, медицинскую карту амбулаторного больного № ФИО26, гистологический архив ФИО26 (т. 2 л.д. 80-81) – вернуть в <адрес>

-копию протокола патологоанатомического вскрытия № (т. 2 л.д. 80-81), - хранить в деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Омского областного суда через Кировский районный суд <адрес> в течение 10 суток со дня его провозглашения.

Председательствующий п/п С.А. Павленко

Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Обжаловался и не был изменен.

Согласовано С.А. Павленко